Fyll inn:

Klinikk/avd., post/enhet og periode

Startbeholdning:
Finn sluttbeholdning fra forrige periode, før inn antall i skjemaet, og signer

Sum INN
Summer sammen alle INN i perioden og før opp summen som antall.

Utførte kontroller: Svar med ja/nei. Hvis nei, beskriv tiltak som er iverksatt (benytt skjemaets bakside for å dokumentere dette)

SUM UT

Summer sammen alle UT i perioden, før opp summen som antall.

Utførte kontroller: besvar med ja/nei. Hvis nei, beskriv tiltak som er iverksatt (benytt skjemaets bakside for å dokumentere dette)

SUM KASSERT

Summer sammen alle KASSERT i perioden, før opp summen som antall.
Hvis nei, beskriv tiltak som er iverksatt (benytt skjemaets bakside for å dokumentere dette)

Restbeholdning: Sjekk reell beholdning i skap/hylle. Tellingen utføres av 2 sykepleiere samtidig.

Skriv reell beholdning inn i skjemaet.

Teoretisk restbeholdning: Summer startbeholdning og sum INN, trekk fra sum UT og sum KASSERT. Skriv opp summen i skjemaet.