Oppgjørsskjema for A- og B-preparater

Klinikk/avdeling: ……………………………… Post/enhet: ……………………… Periode: ……………………….

PREPARAT: ……………………………………………………… STYRKE: …………………… FORM: ……………

Antall	Utfør følgende kontroller	Utført	Dato, sign.
Startbeholdning:	………	Sluttbeholdning forrige periode	☐ Ja	…………
SUM INN I PERIODEN	………	Kontroller innkjøp mot rapport over innkjøp	☐ Ja	………
Er det dobbeltkontroll ved alle mottak Er «lån inn» ført riktig	☐ Ja ☐ Nei ☐ Ja ☐ Nei ☐ Ikke aktuelt
SUM UT I PERIODEN	………	Er det dobbeltkontroll ved istandgjøring Er «lån ut» ført riktig	☐ Ja ☐ Nei ☐ Ja ☐ Nei ☐ Ikke aktuelt
SUM KASSERT	………	Er det dobbeltkontroll ved kassasjon Er rutine for kassasjon fulgt? Mottatt alle returskjema fra apotek?	☐ Ja ☐ Nei ☐ Ja ☐ Nei ☐ Ja ☐ Nei
Restbeholdning (i skap)	………	Overføres til neste skjema/periode	…………
Teoretisk restbeholdning	………	Regn ut: Startbeholdning + INN – UT - kassert
DIFFERANSE	………	Er det svinn? Skriv kommentar hvis ja Er avvik ført i Synergi? Andre kommentarer	☐ Ja ☐ Nei ☐ Ja ☐ Nei	………… ………… …………

Kommentar: ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Ført av (dato/sign.) …………………………………… Kontrollert av (dato/sign.) ………………………………

Enhetsleder har vurdert differanse og innført tiltak (dato/sign.) ……………………………………………