Pasientens navn:

*Dersom innleverte legemidler utleveres til pasienten under innleggelse, skal dette regnskapsføres på eget Skjema for kontroll av legemidler (A- og B-preparater) og oppbevares i regnskapsperm.

INNLEVERTE legemidler	UTLEVERTE legemidler ved utskriving	Eventuelt DELT UT* under oppholdet	Eventuelt KASSERT ved utskriving
Legemiddelnavn, styrke	antall	dato/ sign.	dato/ sign.	antall	dato/ sign.	dato/ sign.	antall/ sign.	antall/ sign.

INN: Dato: Signatur pasient:	Signatur sykepleier:

UT: Dato:	Signatur pasient:	Signatur sykepleier:

Kvitteringer oppbevares i regnskapsperm for A-/B-preparater, og skal lagres sammen med regnskapsskjema og oppgjørsskjema i 5 år.