Hensikt

Revisjonsplanen i Helse Bergen for 2023-2024 angir område der ein planlegg revisjon dei nærmaste to åra. Planen er dynamisk og tentativ, og det kan bli justeringar med tanke på aktuelle einingar og tidspunkt for gjennomføring. Undersøkingsmetodar vert tilpassa og dimensjonert ift. det aktuelle risikoområdet som skal undersøkast. Planen blir oppdatert ved behov, ved endring av risikobiletet, og i samband med leiinga sin gjennomgang. Endringar vert dokumentert i merknadsfeltet.

Plan til gjennomføring i 2023

Revisjonstema / Bakgrunn	Risiko	Einingar	Tid	Omfang	Ansvar	Status
Forsking: Klinisk forsking Nye tiltak og reviderte retningslinjer etter oppfølging av NORWAIT-saka. Interne systemrevisjonar forsking 2014-2017 informasjonstryggleik og personvern 2021-2022 K-sak 12-22 Gjennomgang av tilsynsrapport frå Helsetilsynet	Særleg høg risiko ved intervensjonsstudiar	Kreftavdelinga	Vår	Medium/Stor	FoU, Seksjon for: Forsking og innovasjon Pasienttryggleik	Forsinka, delvis gjennomført. Vidareføre i 2024
Ortopedisk klinikk (Påbegynt, ferdigstille vår 24)	haust
Tiltak for tidleg oppdaging og behandling av sepsis Oppfølging av landsomfattande tilsyn frå Helsetilsynet om sepsis	Risikofylt, dødeleg tilstand	Voss sjukehus	Vår	Medium/Stor	FoU, Seksjon for: Pasienttryggleik	Delvis gjennomført, avsluttast i 2024
Mottaksklinikken og Medisinsk klinikk (Påbegynt, ferdigstille vår 24)	Haust
Utlokalisering av pasientar Nye tiltak og retningslinjer etablert etter tilsyn frå Helsetilsynet 2019	Risiko i overgangar mellom einingar og behandlarar Overvakast i verksemdrapport	Kirurgisk klinikk	-	Liten	FoU, Seksjon for: Helsetenesteutvikling Pasienttryggleik	Ikkje påbegynt Utsett til 2024
Medisinsk klinikk	-
Mottaksklinikken	-
Legemiddelhandtering*: (1) Smertepumpe, (2) Insulin Særskilt fokusområde i føretaket Høg del Synergimeldingar BLEST-prosjektet Topp 5 risikoområde Legemiddel (ROMLE)	Høgrisiko prosedyrar, arbeidsprosessar og legemidlar, ulike system for å dokumentere og administrere legemiddel	Palliativ sengepost(1)	Vår	Medium/Stor	Sjukehusapoteket i Bergen utfører i samarbeid med FoU	Gjennomført
AFMR(2)	Haust
ARF Askøy(2)	Haust
PAM1(2)	Haust
Informasjonstryggleik og personvern** Oppfølging etter Riksrevisjonen sin Undersøkelse av helseforetakenes forebygging av angrep mot IKT-systema Topp 5 risikoområde Informasjonstryggleik	Auka digitalisering, økt trusselnivå og angrep mot IKT-systema i helsesektoren	Hjarteavd	Haust	Medium	FoU, Seksjon for: E-helse (IKT-tryggleiksleiar og personvernombod)	Gjennomført
FoU, Helsetenesteutv.	Haust
Ytre miljø* Krav om interne systemrevisjonar i samband med sertifisering av føretaket iht. miljøstandard ISO 14001.	Tema blir valt på bakgrunn av vesentlege miljøaspekt/ risikovurdering for heile sjukehuset	Personal- og organisasjonsavdelinga (Påbegynt, ferdigstille vår 24)	Haust	Liten	PO, Seksjon for: arbeidsmiljø og personalrådgiving	Delvis gjennomført, avsluttast i 2024
Ergonomi Smerter i musklar og skjelett er den vanlegaste legemeldte årsaka til sjukefråvær og utgjer ca. 40 %. Pleie- og omsorgsarbeidarar er ei særleg utsett gruppe. Fokusområde er forflytning. Arbeidstilsynet sett søkelys på samanhengen mellom arbeidsmiljø og muskel- og skjeletthelse, satsingsområde 2020-2022 (europeisk kampanje). Resultat frå ForBetringsundersøkinga, Synergi, HMS årsrapport, byggrapportar	Risiko for personell i spesialisthelsetenesta	Med. klinikk, Med 1V	Vår	Medium	PO, Bedriftshelseteneste	Gjennomført
Organisatorisk arbeidsmiljø Organisatorisk arbeidsmiljø er et fundament i nærverearbeid og systematisk HMS-arbeid. Aktuelle organisatoriske arbeidsvilkår er organisering av arbeidet, tilrettelegging, leiing, medverking og opplæring. ForBetringsundersøkinga STAMI med arbeidsmiljøprofil for sjukehus Organisatorisk arbeidsmiljø AML §4	Manglar i dei organisatoriske arbeidsvilkåra kan gi utslag i auke i sjukefråvær og utgjer risiko for HMS og pasienttryggleik.	Aktuelt i alle einingar	Haust	Medium/Stor	PO, Seksjon for: arbeidsmiljø og personalrådgiving	Ikkje påbegynt Utsett til 2025

* Årleg

** Anna kvart år

Plan til gjennomføring i 2024

Revisjonstema / Bakgrunn	Risiko	Einingar	Tid	Omfang	Ansvar	Status
Forsking: Klinisk forsking Nye tiltak og reviderte retningslinjer etter oppfølging av NORWAIT-saka. Interne systemrevisjonar forsking 2014-2017 informasjonstryggleik og personvern 2021-2022 K-sak 12-22 Gjennomgang av tilsynsrapport frå Helsetilsynet	Særleg høg risiko ved intervensjonsstudiar	Ortopedisk klinikk	Vår	Medium/Stor	FoU, Seksjon for: Forsking og innovasjon Pasienttryggleik	Vidareført frå 2023
Nevroklinikken	Vår
Hudavdelinga	Haust
Revmatologisk avdeling	Haust
Utlokalisering av pasientar Nye tiltak og retningslinjer etablert etter tilsyn frå Helsetilsynet 2019	Risiko i overgangar mellom einingar og behandlarar Overvakast i verksemdrapport	Kirurgisk klinikk	Haust	Liten	FoU, Seksjon for: Helsetenesteutvikling Pasienttryggleik	Overført frå 2023
Medisinsk klinikk	Haust
Mottaksklinikken	Haust
Ytre miljø* Krav om interne systemrevisjonar i samband med sertifisering av føretaket iht. miljøstandard ISO 14001.	Tema blir valt på bakgrunn av vesentlege miljøaspekt/ risikovurdering for heile sjukehuset	Haust	Liten	PO, Seksjon for: arbeidsmiljø og personalrådgiving	Planlagt
Legemiddelhandtering* (1) Insulin, (2) A/B preparat Særskilt fokusområde i føretaket Høg del Synergimeldingar BLEST og Legemiddel (ROMLE)	Høgrisiko prosedyrar, arbeidsprosessar og legemidlar, ulike system for å dokumentere og administrere legemiddel. Topp 5 risikoområde	Lungeavd.(1)	Vår	Medium/Stor	Sjukehusapoteket i Bergen utfører i samarbeid med FoU	Planlagt
Orto.klin.,KiH sengep.(1)	Vår
Hovud/Hals og Øye(1)	Vår
AFR Skuteviken(2)	Haust
BUK(2)	Haust
DPH, Klin. sikkerhet.(2)	Haust
Kirurgisk klinikk, post2(2)	Haust
KSK, oppvåkning(2)	Haust
Voss sjukehus(2)	Haust
Overføring mellom ulike overvakingsnivå Overgangar innan sjukehus og mellom tenestenivå er et sårbart punkt i pasientforløp og utgjer ein fare for pasienttryggleiken. Manglande kommunikasjon, svikt i informasjonsflyt, manglar i legemiddelkurve/lister og uklart oppfølgingsansvar er velkjende risikofaktorar. Ref. Nasjonal handlingsplan for kvalitet og pasientsikkerhet 2019-2023	Risiko i overgangar	Liten/Medium	FoU	Planlagt
Vald og truslar om vald Særskilt fokusområde i føretaket Høg del Synergimeldingar Ny retningslinje og verktøy i føretaket i 2023	Topp 5 risikoområde	Medium/Stor	PO, Seksjon for: arbeidsmiljø og personalrådgiving	Planlagt

Referanser

Interne referanser

1.1.8.5-01	Interne systemrevisjoner - Forankring, formål og metode
1.1.8.5-02	Interne systemrevisjoner - Roller og ansvar
1.1.8.5-03	Interne systemrevisjoner - Prosess og koordinering på nivå1
1.1.8.5-04	Interne systemrevisjoner - Revisjonsprosessen
1.1.8.5-05	Interne systemrevisjoner - Årshjul

Eksterne referanser

Forankring

Revisjonsplanen er godkjent av AD etter tilslutning i Foretaksledelsen 20.02.2024

Endringer siden forrige versjon

Korrigert navn på revidert enhet for revisjon av legemiddelområdet, miof.