Innhold

1	Hensikt	1

2	Målgruppe	1

3	Ansvar	1

4	Hvordan melde på tvers?	2

4.1	Detaljert forklaring	2

5	Mottak og videreformidling av melding på tvers	4

6	Forankring	5

7	Referanser	5

8	Endringer siden forrige versjon	5

Hensikt

Melde på tvers er en funksjonalitet i IKT-systemet Synergi som gir saksbehandler mulighet å melde saksinformasjon fra egen enhet i et helseforetak til andre enheter og helseforetak i Helse Vest.

Uønskede hendelser skal meldes på tvers når saksbehandler mener at andre enn egen enhet/fagmiljø kan ha nytte av å kjenne til en slik hendelse. Dette kan være hendelser som har fått eller kunne ha fått et spesielt alvorlig utfall.

Hendelser kan meldes på tvers av enheter og helseforetak

for å advare om risiko knyttet til prosess eller utstyr

når hendelsen er bearbeidet og det er verifisert gode tiltak som man ønsker å dele

Det er viktig å vurdere nøye om det dreier seg om en hendelse som andre enheter/helseforetak kan bruke til å lære av.

Målgruppe

Alle med rollen som saksbehandlere i Synergi, dvs. alle ledere

«MeldePåTversgruppen»

Lokale kvalitets og pasientsikkerhetsutvalg

Fagråd for kvalitet og pasientsikkerhet

Det sentrale kvalitets og pasientsikkerhetsutvalget

Ansvar

Saksbehandler har ansvar for å initiere og utforme melding på tvers

«MeldePåTversgruppen» i Helse Bergen har ansvar for å vurdere og videreformidle melding på tvers, både internt i Helse Bergen og i Helse Vest

Hvordan melde på tvers?

Lenken «Melde på tvers til foretakene i Helse Vest – kan andre foretak lære av denne hendelsen?» er tilgjengelig i sakstype «Pasientrelatert hendelse»

Synergisaken må være registrert og lagret før lenken blir synlig

Funksjonen er kun tilgjengelig for saksbehandlere

Saksbehandlere initierer «melde på tvers» ved å trykke på lenken «Melding på tvers til foretakene i Helse Vest – Kan andre foretak lære av denne hendelsen?»

Et utkast til epost genereres i Synergi og kan redigeres av saksbehandler før den sendes til «MeldePåTversgruppen». Gruppen gjennomgår eposten før endelig versjon sendes til andre enheter i Helse Bergen og andre helseforetak i Helse Vest, blant annet for å sikre at personvern og taushetsplikt er ivaretatt.

Detaljert forklaring

Saksbehandler trykker på lenken «Melding på tvers …». Dette er en lenke som genererer et utkast til epost. Utkastet henter informasjon fra feltene «Saksbeskrivelse» og «Forslag til tiltak» fra Synergisaken.

I utkastet til epost er tekst i saksbeskrivelsesfelt redigerbart.

Saksbehandler som melder på tvers skal

beskrive hvilket fagområde som kan ha nytte av meldingen (eget felt)

redigere eposten slik at den inneholder en god beskrivelse av hendelsen og peker på læringspunkter

sikre at det ikke er personidentifiserbare opplysninger i meldingen

Når eposten er ferdig utformet skal saksbehandler trykke SEND.

Når saken er sendt og «meldt på tvers» blir dette markert i avhaknings boks og synlig i felt i Synergi neste gang saken åpnes.

I saksgangsloggen blir også den sendte eposten logget.

Eposten blir sendt til «MeldePåTversgruppen» i Helse Bergen med kopi til den saksbehandler som har aktivert «Melde på tvers …». I tillegg til teksten som saksbehandler har godkjent, inneholder eposten forklarende tekst, herunder saksnummer i Synergi og kontaktinformasjon til saksbehandler, se bilde under.

Saksbehandler som beslutter å melde på tvers, må være forberedt på å bli kontaktet for utfyllende opplysninger om saken. Ved slik kontakt skal en ikke oppgi personidentifiserbare opplysninger, jf. taushetsplikten.

Foretakets «MeldePåTversgruppe» skal vurdere videresending til andre enheter i Helse Bergen og andre helseforetak i Helse Vest.

Mottak og videreformidling av melding på tvers

«MeldePåTversgruppen» i Helse Bergen er sammensatt av medarbeidere i Seksjon for pasienttryggleik og utvalgte klinikere.

«MeldePåTvers-gruppen» mottar melding om saker som ønskes meldt/videresendt i epostadresse «meldepatvers@helse-bergen.no»

«MeldePåTversgruppen» skal kontrollere saksbeskrivelsen i innkomne eposter fra Synergi før saken sendes til andre enheter i Helse Bergen eller i andre helseforetak ved å se til at

saksbeskrivelsen ikke inneholder opplysninger som muliggjør identifisering av involvert pasient eller ansatt

saksbehandler kontaktes for komplettering av saksbeskrivelsen dersom denne er mangelfull

hendelsen har læringspotensial for andre enheter/fagområder

«MeldePåTversgruppen» skal videre

vurdere videresending til andre enheter og helseforetak

formidle saker fra eget og andre helseforetak internt

Innkomne meldinger bør vurderes og eventuelt videresendes uten særlig forsinkelse.

Utsendelse og intern formidling av e-postvarselet skal skje uten særlig forsinkelse.

«Melde på tversgruppen» kan bruke Fagråd for kvalitet og pasientsikkerhet som støtte for arbeidet med meldinger fra eget eller andre helseforetak. «Melde på tversgruppen» gir fagrådet og det sentrale Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget oversikt over saker meldt på tvers i Helse Bergen og mottatte saker meldt på tvers fra andre helseforetak.

Forankring

Det sentrale kvalitets og pasientsikkerhetsutvalget i Helse Bergen har etterspurt og støttet arbeidet med å få på plass teknisk løsning og prosedyre for melding på tvers.

Fagrådet for kvalitet og pasientsikkerhet i Helse Bergen har sluttet seg til prosedyren den 12. januar 2021, og det regionale fagdirektørmøtet har sluttet seg til prinsippene den 14. januar 2021.

Prosedyren er godkjent av fagdirektør i Helse Bergen.

Referanser

Interne referanser

1.1.7.1.1-01	Sentralt kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg - mandat og sammensetning
1.1.7.1.1-02	Lokale kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg - mandat, sammensetning og saker
1.1.7.1.1-05	Fagråd for kvalitet og pasientsikkerhet - mandat og sammensetning
1.1.8.4-08	Prinsipper for håndtering av uønskede hendelser
1.1.8.4-11	Uønskede hendelser - melding, saksbehandling og læring

Eksterne referanser

1.19.5.6 Spesialisthelsetjenesteloven § 3-3a. Varsel om alvorlige hendelser
1.13.9 Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

Endringer siden forrige versjon

Forlenget gyldighet til 08.02.2025