Innhold

1	Bakgrunn	1

2	Avgrensing av oppdraget	1

3	Kildegrunnlag	1

4	Anbefaling	2

4.1	Tabell 1: Administrasjonsformer og generelle problemstillinger	2

4.2	Tabell 2: Legemidler og legemiddelgrupper (peroral)	3

5	Definisjoner	4

6	Referanser	4

7	Forankring	4

8	Endringer siden forrige versjon	4

Bakgrunn

I forbindelse med innføring av elektronisk kurve (Meona) i sykehusene i Helse Vest, er det besluttet at man ønsker én felles retningslinje/liste for hvilke legemidler som skal dobbeltkontrolleres. Legemiddelkomitéene i Helse Bergen, Helse Stavanger, Helse Førde og Helse Fonna er bedt om å komme med innspill til en slik liste (Ref saknr 28/15 LMK Helse Bergen).

Avgrensing av oppdraget

Dobbeltkontroll er ett av flere tiltak som kan bidra til å redusere feil i legemiddelhåndteringen. For legemidler med høy risiko for pasientskade ved feil bruk/dosering er imidlertid hele kjeden i legemiddelhåndteringen viktig. I denne sammenhengen uttaler vi oss om dobbeltkontroll som virkemiddel, med utgangspunkt i legemidler, legemiddelgrupper og/eller administrasjonsformer som vi mener krever ekstra årvåkenhet. Likevel kan listen danne utgangspunkt for legemidler hvor andre spesielle tiltak også er aktuelle, for eksempel ifbm legemiddelsamstemming, legemiddelgjennomgang og pasientinformasjon.

Kildegrunnlag

Vi har basert oss på eksisterende tilgjengelige lister i foretakenes kvalitetshåndbøker, på erfarings- og kunnskapsrapporter fra nasjonale myndigheter, på publisert litteratur om risikolegemidler, samt egne erfaringer gjennom arbeid i legemiddelkomitéene, i enheter for pasientsikkerhet, i sykehusapotekene og i RELIS og klinisk farmakologi-miljø.

Anbefaling

Tabell 1 og 2 anbefales benyttet som grunnlag for krav til dobbeltkontroll i Helse Vest. Det anbefales videre at listene revideres regelmessig på bakgrunn av erfaringer og oppdatert kunnskap.

Tabell 1: Administrasjonsformer og generelle problemstillinger

Administrasjonsform / problemstilling	Kommentar/begrunnelse (hvis aktuelt)
Legemidler til injeksjon1 Subkutant Intramuskulært Intravenøst Intratekalt Intraartikulært Intraokulært etc
Legemidler til infusjon1 Intravenøst Intratekalt etc
Innstilling og igangsetting av infusjonspumper
Generisk bytte av legemidler	Erkjent situasjon der forvekslinger skjer, mellom preparatnavn som ligner.
Legemidler til barn <18 år	Mange uvante doseringer og administrasjonsformer (og evt andre legemidler). Unntak – se Dobbeltkontroll ved istandgjøring og utdeling til barn

1 Vi har valgt å legge til konkrete eksempler på administrasjonsformer her, for å tydeliggjøre at kravet også skal gjelde der injeksjon/infusjon blir gitt på annen måte enn intravenøst

Tabell 2: Legemidler og legemiddelgrupper (peroral)

Legemiddel / Legemiddelgruppe	ATC	Kommentar/begrunnelse (hvis aktuelt)
Antikoagulantia 2, 3 Warfarin (Marevan) Apiksaban (Eliquis) Dabigatran (Pradaxa) Rivaroksaban (Xarelto) Edoksaban (Lixiana)	B01AA03 B01AF02 B01AE07 B01AF01 B01AF03	Antikoagulantia er klassiske risikolegemidler
Antineoplastiske og immunmodulerende midler (eksempler under. ATC-nr til høyre dekker flere): Proteinkinasehemmere Takrolimus Ciklosporin A Mykofenolat Sirolimus Everolimus Metotreksat Thalidomid Lenalidomid etc	L01 og L04 L01XE L04AA / L01AD / L01AX	Eksempler: Metotreksat: Det foreligger en rekke rapporter på at dosering x 1 per uke er forvekslet med dosering x 1 per dag. Dobbeltkontroll kan, sammen med andre tiltak, bidra til å holde fokus på denne problemstillingen. Flere av de øvrige immunosuppressiva benyttes hos organtransplanterte pasienter hvor terapisvikt som følge av feil dosering kan resultere i avstøtningsreaksjon.
Digitalisglykosider Digoksin (Lanoxin) Digitoksin	C01AA	Potente legemidler som skal monitoreres. Digoksin er risikolegemiddel spesielt hos eldre med redusert nyrefunksjon. Dobbeltkontroll kan, sammen med andre tiltak, bidra til å holde fokus på denne problemstillingen. Spesielt for Lanoxin: Erkjent forvekslingsfare med Levaxin.
Teofyllin	R03DA	Potent legemiddel med fare for alvorlige bivirkninger ved overdosering
Legemidler i gruppe A og B4	Fare for alvorlig overdosering ved feil utlevert dose eller formulering. Dobbeltkontroll er dessuten viktig som ledd i kvalitetssikring av A- og B- preparatregnskap.
Fenytoin	N03AB02	Risiko for toksisitet ved for høy dose. Metningskinetikk ved konsentrasjoner i øvre dose-/konsentrasjonsområde.
Litium	N05AN	Litium er et av de mest toksiske legemidlene som benyttes i psykiatrien, og må monitoreres nøye. Feildosering kan gi alvorlige bivirkninger.

2 LMWH, heparin og andre parenterale antikoagulantia dobbeltkontrolleres også, men inngår allerede i den overordnede kategorien i Tabell 1.

3 Når andre perorale antikoagulantia kommer på markedet, bør disse også inkluderes i listen.

4 Dobbeltkontroll av B-preparater ble drøftet i Helse Vest ifbm. etablering av fokuslisten i 2015, og fikk da ikke tilslutning. Slik kontroll ble likevel innført som et innskjerpende tiltak i Helse Bergen våren 2022.

Definisjoner

Se Definisjoner Legemidler.

Referanser

Interne referanser

1.2.2.1-02	Definisjoner Legemidler
1.2.2.1-12	Forankring i lov og forskrift
1.2.2.8-03	Dobbeltkontroll ved istandgjøring og utdeling til barn

Eksterne referanser

3.2.2.1.18.4 Uønskede hendelser med metotreksat i sykehus - kan de forebygges? Læringsnotat fra Meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten 2015
3.2.2.1.18.5 Statens legemiddelverk, bivirkningsrapport 2014
3.2.2.1.18.2 Læringsnotat dobbeltkontroll, Meldeordningen 2018
3.2.2.1.18.3 Forveksling av legemidler. Notat fra meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten 2013

Forankring

Tabellene er gjennomgått i Legemiddelkomitéene som nevnt i pkt 1, og anbefalingen om implementering har tilslutning i disse organene.

Bergen 22.01.2016, på vegne av legemiddelkomitéene i Helse Bergen, Helse Fonna, Helse Førde og Helse Stavanger

Tormod Karlsen Bjånes

Leder, Legemiddelkomitéen

Haukeland Universitetssjukehus

Endringer siden forrige versjon

Forlenget gyldighet til 29.08.2024