Ved Fertilitetssenteret, Haukeland Universitetssjukehus, er det oppretta ein spermbiobank der sæd/spermiar kan lagrast i frosen tilstand. Dette er ein diagnostikk- og behandlingsbiobank. Materialet kan berre nyttast til framtidig behandling med assistert befruktning av ektefelle/sambuar av menn som skal gjennomgå medisinsk behandling som kan påverke fertiliteten eller menn som av ulike medisinske årsaker har fråverande eller betydeleg nedsett evne til å levere fersk sædprøve av tilstrekkeleg kvalitet.

Normal lagringstid er 20 år.

Prøvematerialet vil bli destruert ved utgått lagringstid, med mindre søknad om forlenging ligg føre, eller ved skriftleg tilbakekalling av samtykke.

Underteikna vil med dette be om forlenga oppbevaringstid for eigne, lagra spermier.

Namn:

Fødselsnummer:

Dato: ……………………

Underskrift: ………………………………………………………………