Ved Seksjon for assistert befruktning, Kvinneklinikken, Haukeland Universitetssjukehus, er det oppretta ein spermbiobank der sæd/spermiar kan lagrast i frosen tilstand. Dette er ein diagnostikk- og behandlingsbiobank. Materialet kan berre nyttast til framtidig behandling med assistert befruktning av ektefelle/sambuar av menn som skal gjennomgå medisinsk behandling som kan påverke fertiliteten eller menn som av ulike medisinske årsaker har fråverande eller betydeleg nedsett evne til å levere fersk sædprøve av tilstrekkeleg kvalitet.

Innhenting, lagring og behandling av sæd/spermiar frå pasientar krev samtykke frå gjevar. Pasienten skal ha gjenpart av samtykket. Avgjeve samtykke kan til ei kvar tid verta tilbakekalla.

Underteikna vil med dette trekkje tilbake sitt samtykke til lagring.
Seksjon for assistert befruktning, Haukeland universitetssjukehus blir med dette bedt om å destruera underteikna sine nedfrosne spermiar.

Namn:

Fødselsnummer:

Dato: ……………………

Underskrift: ………………………………………………………………