Formål:

Gjennomskyll av ventrikkelsystemet ved posthemorragisk hydrocephalus etter gjennomgått hjerneblødning (IVH). Formålet er å normalisere trykk i ventrikkelsystemet, videre antar man at jerninnholdet i blodet er toksisk på hjernevev, og at det dermed er gunstig å fjerne så mye blod som mulig fra ventrikkelsystemet. Det er ikke sikkert vist at behovet for senere permanent drenasje (shunt) er redusert. Oppfølgingsstudier har vist bedre langtidsutkomme for barna.(1,2,3)

Indikasjon:

Barn som har gjennomgått Intraventriculær blødning (IVH) og har utviklet hydrocephalus.

Vurderer gjennomskyll av CSF når hodeomkrets øker for mye pr. uke.

Vurdering av barnelege og nevrokirurg.

Virkningsmekanisme for gjennomskyll:

Kontinuerlig flow av kunstig CSF væske gjennom ventriklene for å skylle ut blødningen i ventriklene. Innstiller ml/t i flow og mostand i ICP-settet montert på drenets ende som da vil regulere ant. ml. drenasje av CSF. Motstanden justeres med hevert-prinsippet – dråpekammeret sin posisjon ift. barnets hode.

Advarsel: Etter oppstart gjennomskyll: IKKE hev, senk eller Tilt bordet – Skal stå horisontalt i en på forhånds innstilt høyde. Barnet skal ligge i en på forhånds innstilt høyde ift. utstyret. Ved behov for skift under barnet – ALLTID stopp infusjon (til barnet) og steng 3-veis kran på ICP settet (fra barnet). Påkoblet et arteriekransett til skyllesystemet: IKKE trekk ut væske fra settet. Merk sett med tape med skrift «IKKE BRUK»

Fremgangsmåte:

Ansvarsfordeling

Forberedelse

Innleggelse av dren og type dren

Observasjoner under behandlingen

Fjerning av dren

Kontroll etter gjennomskyll

Ansvarsfordeling:

Barnelege vedtar oppstart av prosedyren i samråd med barnenevrokirurg

Barnenevrokirurg foretar drensinnleggelsen og tilsyn under og etter behandling

Barnelege har hovedansvar for barnet

Forberedelser:

Kunstig cerebrospinal væske bestilles på apotek på skjema «Rekvisisjonsskjema for kunstig cerebrospinalvæske, BKB» (Skjemasentralen) her

Bestilles dagen før innen kl. 14

For hele helgen: innen kl. 12 fredag

Sendes med portør til apotek (verkstedsbygget)

Væsken skal være romtemperert ved oppstart behandling. La ligge i 4 timer etter oppbevaring i kjøleskap før oppstart

Sykepleier sjekker/bestiller Gentamycin 1 mg/ml – 80 ml (uten konserveringsmiddel). Lagret på infusjonsrom, øverste hylle ved kjøleskap

Actilyse 1 mg/ml hentes på medisin 3 BUK/bestilles dagen før (medisin 3 har på lager)

Barnet faster før innleggelse av dren/oppstart behandling

iv. etter legeordinasjon

Sederes med Fentanyl, Midazolam (evt. Norcuron) ifm. intubering/innleggelse av dren – se ordinasjon

Respiratorbehandling etter gjeldende prosedyrer, se her

Innleggelse av Arteriekateter og PVK

Kontinuerlig sedering med Morfin og evt. Catapresan ved behov før innleggelse av ventrikkeldren og under behandling, jfr. Retningslinjer for smertebehandling av nyfødte, se her. Alle barn skal skåres med Alps-Neo, se her

Innleggelse av ventrikkeldren:

Innleggelse av dren utføres på behandlingsrom eller pasientrom

Barnet intuberes og skal ligge på mottaksbord/åpne kuvøsen (Atom Infrai) under behandling.

Barnet skal plasseres med hodet i forenden av sengen pga. utstyret til gjennomskyll. Ellers forholdsregler - se over.

Nevrokirurg bringer med nødvendig utstyr (ventrikkeldren og utstyr til gjennomskyll)

Innleggelse av dren utføres av nevrokirurg– steril prosedyre

Dren legges vanligvis inn frontalt i sideventrikkel og occipitalt i sideventrikkel på motsatt side, dren sutureres og fikseres med Tegaderm

Ha sterile hansker, munnbind og hette klar

Injisering av Actilyse:

Etter innleggelse av dren gis Actilyse av nevrokirurg, dobbeltkontroll av lege og sykepleier før installasjon

Dren stenges og Actilyse skal virke i 6-8 timer

Deretter startes det kontinuerlige gjennomskyllet – steril prosedyre

Utstyr til gjennomskyll:

1 stativ til volumpumpe/pose med CSF skyllevæske (eller dockingstativ)

Stativ til montering av høydemålet med dråpekammeret, evt. dockinstativ

Stoppeklokke til registrering av intervall for nedtapping (klokke på skop)

Utstyr nevrokirurg tar med:

Høydejustering med dråpekammer påmontert avfallspose (Medtronic External drainage system»

ICP sett

Lasermåler (Medronic clear site lasermåler) for å finne rett høydeposisjon på barnet. Batteridrevet. Slår av/på med liten svart knapp på undersiden (ligger i skapet på seksjonsoverlegens kontor – må legges tilbake etter bruk)

Ekstra modul og kabel for ICP måling til skop (vanlig kabel for arterielt trykkmåling)

Arteriekatetersett til måling av ICP

Kunstig CSF ankommer daglig fra apoteket

Posen med CSF tilsettes etter ordinasjon:

Gentamycin

Vancomycin

Væsken er da holdbar i 24 timer.

Pose med CSF kobles til I.v. sett til volumpumpe Alaris VP og monteres i volumpumpen, steril prosedyre.

Grønt filter (Sterifix filter 0.2 mikrom) på enden av i.v. sett mot pasienten.

Filter kobles til 10 cm 3-veiskran (i flowretningen) og fylles med væsken

På sideåpning på 3-veiskranen kobles transduser til arteriekatetersett (bare selve transduceren) - fyll hele transducer med CSF og sett propp i begge frie åpningene

10 cm 3-veiskran kobles så til innlagt dren

Dren inn til pasient (i.v. slangen er egentlig et dren)

Transducer

3-veis kran (dersom kort dren brukes en 10 cm 3.-veiskran)

I.v. sett med CSF væske

Ekstra Modul montert mellom skop og X2 og Kabel til ICP måling (arteriekrankabel) monteres til arteriekateter settet

Pumpe innstilles på 20ml/t og skal gå kontinuerlig, se ordinasjon. Trykkgrense må ofte settes til 120 mmHg (dersom høyt ICP).

I enden av drenet (ut fra barnet) monteres ICP sett

ICP sett monteres til lasermåler og videre til dråpekammer (ferdig koblet)

Dråpekammer innstilles på rett høyde (vanligvis ønsker man mottrykk 3-5 cm H2O)

Behandling/Observasjon:

Nevrokirurg/barnelege kommer tilbake og plasserer måleapparat og dråpekammer i rett posisjon og igangsetter gjennomskyllet

Kirurgen merker av på 0-punktet på barnet`s hode (midt på hodet). Kontrolleres med laserlyset som da skal treffe barnet 0-punktet på hodet. (lik høyde som 0-punktet på ICP søylen med dråpekammeret.)

ICP skal være under 8. Stiger verdi over 8 skal gjennomskyllet stoppes og lege tilkalles - Innstilt ICP ordineres av lege.

ICP registreres samt motstand i drenasjesystemet (innstilt ved dråpekammer) pr. time

Føre skjema for skyll/drenasje X1 pr. time: se nederst i dokument

Inn – ml pr. time og totalt

Ut – ml pr. time og totalt

Steng 3-veis kran på ICP sett (fra pasient) før nedtapping

Tappe ned fra dråpekammer til avfallspose hver time

Legen ordinere hvor mye barnet kan flyttes

3-veis kran på ICP sett (fra barnet) stenges ved følgende situasjoner:

Nedtapping av væske hver time

Stell ved behov for å endre høydeposisjon til barnet

Skyllet stenges samtidig som man stenger fra barnet

Pose med CSF skiftes daglig (steril prosedyre ved kobling) samt grønt filter

Desinfiser med Klorhexidinsprit 5mg/ml minimum 30 sek. før skifte av infusjon.

Steng inn til pasient ved kran på transducer

Null transducer etter skift

ICP sett og arteriekateter sett kan brukes i 4 døgn.

Pose med brukt skyllevæske tømmes ved å desinfisere før frakobling, tømme i litermål og kaste væske i dekontaminator. Evt. bruk sprøyte for å trekke ut dersom vanskelig å tømme manuelt fra pose.

Dren observeres for

avklemming

Lekkasje rundt drensinn- og utgang

Skjematisk framstilling av systemet:

Flowretning fra i.v. pumpe med cerebrospinalvæske (laget av apotek) – via filter og inn i ventrikkel Arteriekateter sett Drenet inn i ventrikkel

2.

Dren inn i ventrikkel vist i bildet over. Drenet ut av ventrikkel ICP sett m/3-veiskran

Høydemål Lasermåler Dråpekammer Avfallspose med skyllevæske fra ventrikkel

Stell/Pleie/foreldredeltagelse:

Vanligvis fullt pr. os - Gastrisk (måltid evt.) - ordineres

God informasjon ift. foreldredeltagelse

Seponering av Dren:

Utføres av nevrokirurg

Suturer drensåpning og ha på steril kompress

Oppfølging Nevrokirurg:

Avtales med barnelege

Referanser:

Cherian S1, Whitelaw A, Thoresen M, Love S. The pathogenesis of neonatal post-hemorrhagic hydrocephalus: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15446586

Whitelaw A1, Jary S, Kmita G, Wroblewska J, Musialik-Swietlinska E, Mandera M, Hunt L, Carter M, Pople I. Randomized trial of drainage, irrigation and fibrinolytic therapy for premature infants with posthemorrhagic ventricular dilatation: developmental outcome at 2 years. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20211949

Whitelaw A1, Evans D, Carter M, Thoresen M, Wroblewska J, Mandera M, Swietlinski J, Simpson J, Hajivassiliou C, Hunt LP, Pople I. Randomized clinical trial of prevention of hydrocephalus after intraventricular hemorrhage in preterm infants: brain-washing versus tapping fluid. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17403819

Skjema for gjennomskyll:

Fylles ut daglig, arkiveres i journal etter behandling

Tid - klokkeslett	Målt ICP	Ml inn/totalt inn	Ml ut/totalt ut	Innstilt motstand (høyde dråpekammer)