Hensikt

Retningslinjen skal sikre at adekvate pasientopplysninger følger henvisning til studieoppfølging ved HUS.

Omfang

Retningslinjen beskriver ønsket innhold i oppsummeringsnotat fra screening og randomisering, som også kan benyttes som henvisningsskriv til studieoppfølging ved HUS.

Dokumentkontroll og -tilgjengelighet

Retningslinjen publiseres elektronisk på EK web til Helse-Bergen når den er kontrollert og godkjent. Det skal ligge en link til denne retningslinjen på hjemmesiden til RAM-MS studien. Retningslinjen oppdateres fortløpende. Helsepersonells egen utskrift av retningslinjen fra EK-web/hjemmesiden til RAM-MS må derfor bare ansees som gyldig på utskriftsdagen.

Innhold:

Personell og ansvar

Alt personell som retningslinjen gjelder for må følge den, og anmodes om å melde fra hvis den ikke er adekvat eller er utdatert.

Retninglinjen gjelder for:

PI ved RAM-MS regionalt studiesenter som etter studieinklusjon skal henvise pasienten til studieoppfølging ved HUS.

Definisjoner/forkortelser

autolog:	organ, vev eller celler fra pasienten selv

EDSS:	Expanded Disability Status Scale

HSCT:	hematopoietisk stamcelletransplantasjon

HUS:	Haukeland universitetssjukehus

JCV:	John Cunningham virus

MR:	magnetisk resonnans undersøkelse

MS:	multippel sklerose

PI:	principal investigator (hovedutrpøver)

primærhenvisning:	henvisning fra pasientens nevrolog eller fastlege

Beskrivelse

3.1 Forutsetninger som må være oppfylt før henvisning til studieoppfølging ved HUS.

5.1.1 Primærhenvisning: Pasientens primærhenvisende lege skal ha henvist pasienten til et regionalt RAM-MS studiesenter, jfr. RAM-MS Primært henvisningsskriv til regionalt studiesenter.

5.1.2 Informert samtykke, screening og randomisering ved regionalt RAM-MS studiesenter.

3.2 Henvisning til studieoppfølging i RAM-MS

Henvisningen skal inneholde følgende:

Overskrift

«HENVISNING TIL STUDIEOPPFØLGING I RAM-MS»

Introduksjon

«Pasienten er inkludert i RAM-MS studien, og henvises til studieoppfølging.»

Nevrologisk sykehistorie og status

-Type MS (aggressiv, attakkpreget)

-Diagnosetidspunkt og evt. forutgående periode med MS-mistenkt symptomatologi

-Sykdomsutvikling, attakkanamnese, benyttede bremsemedisiner (evt bivirkninger som har medført seponering/medikamentskifte, dato for seponering av siste MS-medikasjon eller fortsatt bruk), alle MR-funn (dato og beskrivelse), maksimale og siste EDSS og beskrivelse av aktuelle MS-relaterte funksjonsnedsettelser. JCV status.

-Oppsummering av nevrologisk indikasjonsstilling

-Nevrologisk undersøkelse, inkludert estimering av EDSS

Generell medisinsk anamnese og klinisk undersøkelse

-Familie/sosialt (utdannelse/yrke, arbeidsdeltagelse evt sykemeldings-/uføregrad, sivilstatus, antall og alder på barn, +/- ønske om fertilitetstiltak før HSCT, sosial og geografisk nærhet til familie/andre støttepersoner, familiær sykdomsopphopning.

-Tidligere sykdommer/komorbiditet (somatisk og psykisk), inkludert evt. endring i mental funksjon under høydosert steroidbehandling.

-Naturlige funksjoner: Vannlating (gjennomført urinblærescanning, evt resturin og SIK, urinveisinfeksjoner, pollakisuri/nocturi, (urge)-inkontinens?). Avføring (analspinkter-dysfunksjon?). Appetitt, matvaner, høyde, vekt. Søvn (påvirkning v/høydosert steroidterapi?).

-Medikamenter: alle faste medikamenter og behovsmedisiner, vitamin- og kosttilskudd. Siste/pågående MS-rettede bremsemedisin og evt. seponeringsdato.

-Allergier, inkludert medikamentbivirkninger (OBS antibiotika og høydosert steroidbehandling) og pels/husdyrallergi; særskilt avklare om reaksjon/allergi mot kanin.

- Generell indremedisinsk status (som ved indremedisinsk innkomstjournal)

- Spesielt for pasienter randomisert til Arm A:

For kvinner <35 år i Arm A med barneønske/ønske om fertilitetstiltak: Regelmessig menstruasjon? Dato for forventet første dag i neste menstruasjon.

Andre medisinske eller praktiske opplysninger som anses å kunne ha betydning for gjennomføring av pretransplantasjonsutredning, stamcellemobilisering/-høsting, HSCT og isolatfase.

Supplerende undersøkelser. Svar på rtg.thorax og aktuelle blodprøver.

5.2.2 Send elektronisk henvisning i DIPS til Seksjon for blodsykdommer, Medisinsk avdeling, Haukeland universitetssjukehus. Utskrift av henvisningen merkes med pasientens initialer+fødselsår med pasientens spesifikke studie ID-nummer, og sendes/faxes til Studiesykepleier i RAM-MS, Medisinsk avdeling, Haukeland universitetssjukehus, Jonas Liesvei 21, 5021 BERGEN. Kontakt Studiesykepleier i RAM-MS på tlf. 55974709/55975362.

5.2.3 Kopi av henvisningen sendes til pasient, primærhenvisende lege, og pasientens fastlege.

Intern referanse

15.2.2.2.1.2-20	RAM-MS Primært henvisningsskriv til regionalt studiesenter