Innholdsfortegnelse

1	Prosedyrens formål	1

2	Pasienter prosedyren gjelder for	1

3	Helsepersonell fagprosedyren gjelder for	1

4	Definisjoner og forkortelser	1

5	Fremgangsmåte	2

5.1	Primær identifisering	2

5.1.1	Pasienter med ukjent ID	3

5.2	Bruk av IDarmbånd	3

5.3	Sekundær identifisering	3

5.3.2	Blodprøvetaking og ved blodtransfusjon	4

6	Endringer siden forrige versjon	4

7	Referanser	4

8	Høringsinstanser	4

Prosedyrens formål

Sikre korrekt identitet til alle pasienter som er i kontakt med Helse Bergen.

Redusere risikoen for uønskede hendelser som følge av identitetsfeil.

Pasienter prosedyren gjelder for

Alle inneliggende pasienter, dagpasienter, polikliniske pasienter eller pasienter som får telefon eller videokonsultasjon innen somatikk, psykisk helsevern og rusmedisin i Helse Bergen.

Helsepersonell fagprosedyren gjelder for

Alt helsepersonell med pasientkontakt.

Definisjoner og forkortelser

Gyldig legitimasjon/identitetskort er pass, bankkort eller sertifikat.

Gyldig IDnummer er 11sifret:

Fødselsnummer: De seks første sifrene viser fødselsdato i rekkefølgen dato, måned, år. De tre neste sifrene er individnummer hvor det tredje nummeret viser til kjønn, partall betegner kvinne og oddetall betegner mann. De to siste sifrene er kontrollsiffer. Personnummer er de fem siste sifrene i fødselsnummeret.

Dnummer: Som fødselsnummer, men med modifisert fødselsdato. Dnummer er et nummer som kan tildeles utenlandske personer som ikke har norsk fødselsnummer, men har et behov for identifisering overfor norske myndigheter.

Hnummer: Hjelpenummer eller nødnummer til bruk i helsetjenesten for personer som er nyfødte, utenlandske statsborgere som ikke har dnummer og pasienter som ikke kan gjøre rede for seg.

IDarmbånd (identifikasjonsarmbånd, navnebånd): Plastarmbånd med informasjon om pasientens identitet i form av fullt navn og fødselsnummer, evt. Hnummer ved behov.

Ukjent ID: Pasienter med ukjent identitet blir registrert med Hnummer i DIPS.

Pasientkontakt omfatter fysiske eller digitale møter, telefonkontakt, brev og/eller meldinger til pasienter. Pasientkontakten omfatter bl.a. informasjon, behandlingstiltak, Utdeling av legemidler, prøvetaking, undersøkelser, blodtransfusjon, transport, avtaler m.m.

Primær identifisering er identifisering ved oppstart av nytt behandlingsforløp eller første pasientkontakt.

Sekundær identifisering er fortløpende kontroll av identitet under et pågående behandlingsforløp.

Poliklinisk konsultasjoner/kontakt omfatter undersøkelse, behandling og/eller veiledning utført i eller av sykehus.

Dagbehandling er innleggelse uten overnatting. Det er krav om at oppholdet må være over 5 timer for å få refusjon som inneliggende. Behandlingen er mer omfattende enn vanlig poliklinisk kontakt og forutsetter tilgang til seng eller behandlingsplass.

Pasient på sykehotellet er innlagt pasient. Pasienter, som har vært til dagkirurgi som må ha overnatting på sykehotellet i stedet for å skrives ut, omgjøres oppholdet til innleggelse.

Fremgangsmåte

Primær identifisering

Pasienten legitimerer seg ved innkomst i sykehuset eller ved oppstart av video eller telefonkonsultasjon. Oppgitte opplysninger kontrolleres mot foreliggende pasientdokumentasjon eller identifikasjonsdokument (se pkt. 4 Definisjoner).

pasienten oppgir selv på forespørsel fullt navn og IDnummer og/eller

fremlegging av gyldig legitimasjon/identitetskort eller

identifiseres av pårørende, personale eller andre som kjenner pasienten. Brukes ved tvil om etterrettelighet ved navneutsagn, som følge av språkvansker og vansker med å oppfatte navn og andre opplysninger om identitet eller

når primær identifisering er utført, kan IDarmbånd benyttes som sikker identitet, dersom pasienten ikke er i stand til å bekrefte dette.

Pasienter med ukjent ID

For å sikre korrekt identitet på pasienter som ved innleggelse

kun har kjent fødselsdato

ikke finnes etter søk i folkeregisteret

uten kjent navn og IDnummer

registreres pasienten etter denne prosedyren Oppretting av hjelpenummer i DIPS for pasienter med ukjent ID og ved nedetid i DIPS. Pasienten får et Hnummer i DIPS.

Dersom pasientens rette identitet blir kjent etter at Hnummer er etablert og tatt i bruk, skal pasienten få et nytt IDarmbånd med bekreftet navn og IDnummer i tillegg. Pasienten har nå to armbånd, ett med Hnummer og ett med bekreftet rett IDnummer. Dette sikrer at evt. undersøkelser, behandling, utlevering av blod m.m. som er igangsatt eller rekvirert før korrekt identitet ble kjent, utføres på rett pasient. Den aktuelle kliniske enheten må vurdere hvor lenge pasienten skal bære to IDarmbånd, eller pasienten beholder armbåndet med Hnummer under hele oppholdet.

Sammenslåing av pasientens Hnummer og pasientens korrekte identitet i DIPS gjøres så snart som mulig. Dette for å sikre at de to identitetene kobles sammen i de ulike ITsystemene. Denne handlingen utføres av Helse Vest IKT, kundeweb. Se bestillinger --> journalsystem felles --> slå sammen pasientjournaler.

Alle ansatte er til enhver tid forpliktet til å melde fra umiddelbart når de oppdager at en pasient er registrert med flere IDer. Sammenslåing gjøres så fort som mulig.

Bruk av IDarmbånd

Alle innlagte eller dagpasienter skal umiddelbart påsettes IDarmbånd når de er identifisert.

Ved fravær av IDarmbånd eller at IDarmbåndet er fjernet underveis i behandlingsforløpet, skal identiteten sikres ved at det umiddelbart påsettes nytt IDarmbånd.

IDarmbånd settes rundt høyre håndledd. Dersom dette ikke lar seg gjøre, settes IDarmbåndet på venstre håndledd. Neste prioritet er rundt høyre ankel, deretter venstre ankel.

Enheter som har valgt å fravike bruk av IDarmbånd fra denne retningslinjen eller som behandler pasienter som ikke kan benytte IDarmbånd av somatiske eller psykiske årsaker, må dokumentere dette i egen styrende dokumentasjon og dokumentere tiltak for å sikre rett identitet ved pasientkontakt.

Sekundær identifisering

Identiteten kontrolleres fortløpende i behandlingsforløpet og gjennomføres ved all helsehjelp. Identitet kontrolleres mot pasientens navn og IDnummer eller IDarmbånd som ansees som sikker identitet. Dersom ikke identifisering kan gjennomføres, må dette dokumenteres i pasientjournal.

Blodprøvetaking og ved blodtransfusjon

Pasientene skal identifiseres ved tre kilder: Navn, IDnummer og IDarmbånd. Unntak kan forekomme, men dette må defineres lokalt.

Ved blodprøvetaking brukes prosedyren Identifisering av pasient ved blodprøvetaking

Ved transfusjon brukes prosedyren Praktisk transfusjon.

Endringer siden forrige versjon

Versjonen omfatter alle pasientkontakter innen somatikk, psykisk helsevern og rusmedisin, og inkluderer kontakt per telefon eller video.

Det er spesifisert utvidede krav til identifisering ved blodprøvetaking og beskrivelser av opprettelse av nødnummer ved ukjent identitet og tiltak ved senere faktisk identitet.

Referanser

Interne referanser

1.2.2.3-02	Utdeling av legemidler
1.2.3-05	Mottak av pasienter i Akuttmottak
1.2.7.3.1-04	Arena desktop - Opprette pasient (DIPS ARENA)
1.2.7.3.1-38	Dokument - Opprette dokument (DIPS ARENA)
1.2.7.3.1-124	Pasientetiketter og pasientarmbånd (DIPS ARENA)
1.2.12-03	Praktisk transfusjon
1.6.1-02	Rutine for sammenslåing av hjelpenummer og personnummer
AIT-47500	P000 Prosang Java - Registrering av analyser
AIT-47502	P000 Prosang Java - Reservasjon av blod
13.4.13.5-04	Identifisering av pasient ved blodprøvetaking

Eksterne referanser

1.17.1 Pasient- og brukerrettighetsloven - Lov om pasient- og brukerrettigheter
2.6.5 Volven - definisjonskatalog (Direktoratet for e-helse)
1.19.5.3 Spesialisthelsetjenesteloven §2-2 Plikt til forsvarlighet
1.19.5.8 Spesialisthelsetjenesteloven §3-4 a. Kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet
1.17.3.1 Pasientjournalforskriften § 4. Krav til journalens innhold
1.3.7.1 Blodforskriften §3-12 Merking, oppbevaring, distribusjon og utlevering av blod og blodkomponenter
1.9.1.3 Lov om helsepersonell. § 4. Forsvarlighet
3.1.2.3.1 WHO. Patient Identification. 2007
3.1.2.3.2 UpToDate. Safety in the operating room. 2020
2.6.2 Indikatorer for personer. Direktoratet for e-helse.2020
1.7.5.1 Forskrift til folkeregisterloven Kap.2. Registreringspliktige personer, identifikasjonsnummer
1.17.1.1 Pasient- og brukerrettighetsloven §1-3

Høringsinstanser

Høringsuttalelser til denne versjonen av retningslinjen har vært:

Avd. sjef Einar Kristoffersen, Avd. for immunologi og transfusjonsmedisin

Overlege Erik Rønneberg Hauge, Kronstad allmennpoliklinikk 1, Kronstad allmennpsykiatri

Brukerutvalet i Helse Bergen

Rådgiver Jorun Sivertsen, Voss sjukehus

Avd. direktør Kjetil Sævartveit. Augeavdelinga

Avd. sjef Jørn V. Sagen. Avdeling for medisinsk biokjemi og farmakologi

Ass. avd. spl. Anette Tvedt, Korttidsposten, Mottaksklinikken

Enhetsleder Robert Nekkøy, Mottaksklinikken

Legemiddelkomitéen, Helse Bergen

Retningslinjen har også vært forelagt sentralt Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg i møte den 11. mai 2021.