Navnelapp:

Hensikt: Kvalitetssikre gjennomføring av innleggelse av PEG/PEJ.

Fylles ut av-/eller i samråd med behandlingsansvarlig lege.

Sjekklisten sendes med pasienten til undersøkelsen.

AVKLAR FØLGENDE SJEKKPUNKTER:
1.	Diagnose:
2.	Indikasjon for PEG:	Sign:
3.	Står pasienten på antikoagulasjonmedisin eller platehemmende medikament?	Hvilke medisin:
4.	Er antikoagulasjonmedisin satt på pause i henhold til retningslinjer i forkant av prosedyren? Retningslinjer for antikoagulasjonsbehandling før endoskopi	Siste dose tatt dato/tid:
5.	Blodprøver er tatt: (Blodtyping, antistoff screening, Hb, APTT, TPK og INR) TPK >40 og INR<1.5 før prosedyren	Dato: TPK: INR:
6.	Er pasient og/eller pårørende informert om prosedyren, forventet resultat og mulige komplikasjoner?	Sign:
7.	Kroppsvekt ved henvisning:	Kg:
8.	Pasienten er fastende fra midnatt kvelden før prosedyren. (Kan drikke klare væsker inntil en time før)	Fastende fra dato/tid:
9.	Gi antibiotika profylakse Cefalotin 2 gram intravenøst, en time før undersøkelse - etter ordinasjon av lege.	Antibiotika gitt dato/tid:

Ved spørsmål kontakt;

Medisinsk undersøkelse tlf. 55972137, internt nr: 97-2137 eller Gastro bakvakt: 93-3603