År:___________	Enhet:___________________________	Side:

Ved LÅN skal den som låner i tillegg identifisere seg med fullt navn og ID-kort skal kontrolleres (se nederst)

Preparatnavn: Styrke: Form: amp./hgl./tabl./stikkpl./mikst./plaster/……
Dato:	Kl:	Rekvirert til pasient (evt. kommentar)	INN Mottatt mengde:	UT Utdelt mengde:	Kassert	Behold- ning	Sign.	Ktr. Sign.
STARTBEHOLDNING
SUM
RESTBEHOLDNING – i skap overføres til nytt skjema
RESTBEHOLDNING – teoretisk Startbeholdning pluss INN minus (UT og kassert)
Differanse

Identifisering ved lån

Dato	4-tegns kode	Signatur med fullt navn	ID-kort kontrollert