Målgruppe

Revisjonsteam som skal gjennomføre interne systemrevisjoner.

Hensikt

Retningslinjen beskriver gjennomføringen av interne systemrevisjoner.

Forankring

Forankringen og formål med interne systemrevisjoner, samt generelt om metode er beskrevet i Interne systemrevisjoner - Forankring, formål og metode. Den overordnete koordineringen er beskrevet i Interne systemrevisjoner - Prosess og koordinering på nivå1.

Revisjonsteamet

Revisjonsteamet består av en revisjonsleder samt fagrevisorer og/eller medrevisorer. Sammensetningen av et revisjonsteam kan variere for ulike revisjoner basert på tema og kompleksiteten av revisjonen. I noen tilfeller kan det også være med en observatør i teamet. Kortfattet informasjon om roller og ansvar for medlemmene i revisjonsteamet er beskrevet i Interne systemrevisjoner - Roller og ansvar.

Revisjonsteamets oppdrag

De enkelte revisjonsteamene får i oppdag å gjennomføre revisjoner på ett eller flere tema i revisjonsplanen. Planen gir en kort beskrivelse av bakgrunnen for de utvalgte temaene. Dersom revisjonsteamet har behov for ytterligere informasjon om revisjonstemaet så kan revisjonsleder kontakte koordinator.

Revisjonsleder skal holde koordinator orientert om revisjonsaktivitetene:

koordinator skal ha kopi på eposter med revisjonsvarsel, revisjonsrapport og annen relevant korrespondanse.

koordinator skal få innkalling til formøte, åpningsmøte og sluttmøte. Koordinator deltar etter behov og mulighet.

Behandling og sikring av informasjon

Tilgang til opplysninger og dokumentasjon av opplysninger

Internrevisjonsteamene skal ha tilgang til opplysninger (eks. fra Synergi eller Kompetanseportalen), eller dokumenter som er nødvendig for å gjennomføre revisjonen.

Dersom revisjonsarbeidet krever uthenting av personidentifiserbare data fra pasientadministrative system, skal en følge interne rutiner for håndtering av dataene, se Retningslinjer for sikker lagring.

Dersom revisjonsfunn dokumenteres ved bilder (eks av rom, utstyr eller lokasjoner) skal en følge vanlige prinsipper for gjennomføring og dokumentasjon av disse. Før bildedokumentasjon må revisjonsleder avklare dette med enheten.

Revisjonsrapporter og/eller sammendrag av slike rapporter, skal ikke inneholde sensitive personopplysninger. Revisorer, revisjonsenhet og deltakere i revisjonene omtales i rapporten.

Revisjonsforløpet

De interne systemrevisjonene gjennomføres iht. Revisjonsplan Helse Bergen 2023-2024

Revisjonsforløpet kan deles inn i ulike faser: planlegging, gjennomføring, rapportering og oppfølging.

Planlegging

Initiere	→	Nivå 3 leder i aktuell stabsenhet utnevner revisjonsteamet Revisjonsleder avklarer, kontakter og involverer deltakerne i revisjonsteamet. Roller og ansvar er beskrevet i Interne systemrevisjoner - Roller og ansvar
↓
Utarbeide revisjonsaktivitet	→	Revisjonsteamet setter opp program for gjennomføring av revisjonen og valg av metodikk
↓
Formøte med aktuell enhet	→	Revisjonsleder ber koordinator kontakte nivå 2 leder i aktuell enhet telefonisk i god tid for å sikre dialog med enhetene som skal revideres. Revisjonsleder kaller inn til formøte mellom koordinator, revisjonsteam og enhet som skal revideres. Revisjonsleder orienterer om revisjonstema og grunnlag, avklarer dato for gjennomføring og hvem som skal delta.
↓
Utsende revisjonsvarsel m/vedlegg	→	Revisjonsleder sender varsel ca. en md. før revisjonsdato, sammen med aktuelle vedlegg. Eks. på vedlegg kan være intervjuguide, spørsmålsoversikt for digital undersøkelse, egenevalueringsskjema og sjekkliste.
↓
Innsamling og gjennomgang av dokumentasjon	→	Enhet som skal revideres leverer avtalt dokumentasjon til revisjonsteamet. Revisjonsteamet gjennomgår innsendt dokumentasjon, samt styrende dokumenter i EK og intranettsider, styringsdata fra Synergi og Kompetanseportalen. Andre aktuelle kilder kan være utfylte egenvurderingsskjemaer, rapport fra ledelsens gjennomgang og årsrapport, risikovurderinger, resultater fra ForBedring, etc.

Gjennomføring

Åpningsmøte	→	Revisjonsleder: presenterer revisjonsteam og øvrige deltakerne redegjør for revisjonens hensikt og omfang beskriver revisjonsforløpet samt spørsmål og ev. avklaringer kan invitere revidert enhet til å gi en kort orientering om deres organisering og drift
↓
Revisjons-aktiviteter	→	Revisjonsteamet: Gjennomfører utvalgte revisjonsaktiviteter. Verifiserer dokumentasjon eller objektive bevis som bekrefter at et spesifisert krav er oppfylt. Manglende dokumentasjon må ettersendes innen en uke.
↓
Sammenstilling av revisjonsfunn	→	Revisjonsteamet gjennomgår observasjoner og revisjonsfunn: Funn begrunnes med samsvarsvurdering mellom revisjonsgrunnlag og revisjonsfunn. Revisjonsfunn sorteres som positive funn / kommentarer, merknad eller avvik (se Interne systemrevisjoner - Forankring, formål og metode).
↓
Sluttmøte	→	Revisjonsteamet legger fram revisjonsfunn til revidert enhet: Revisjonsfunn kommuniseres og drøftes med de som revideres slik at det i størst mulig grader en felles forståelse av funnene. Sluttmøte danner grunnlaget for revisjonsrapporten.

Rapportering og oppfølging

Revisjonsrapport	→	Revisjonsteamet skal rapportere resultater for hver enkelt revisjon. Revisjonsrapporten skal gjengi aktuelle deler av revisjonsgrunnlaget, observasjoner og funn begrunnet med samsvarsvurderinger. Endelig revisjonsrapport utarbeides snarest og sendes revidert enhet innen fire uker etter gjennomført revisjon.
↓
Elements	→	Revisjonsvarsel og revisjonsrapport arkiveres i Elements sammen med annen arkivverdig dokumentasjon.
↓
Synergi	→	Revidert enhet saksbehandler sine revisjonsfunn innen gitte tidsfrister og fremlegger resultatene i sine aktuelle lederfora. Systemfunn og læringspunkter fra aktivitetene som legges til grunn i årsrapporter skal registreres og saksbehandles i Synergi.
↓
Oppfølging	→	Oppfølging av synergisakene gjøres av koordinator og koordinerende team i tett dialog med revisjonsteamene og reviderte enheter.

Interne referanser

1.1.8.5-01	Interne systemrevisjoner - Forankring, formål og metode
1.1.8.5-02	Interne systemrevisjoner - Roller og ansvar
1.1.8.5-03	Interne systemrevisjoner - Prosess og koordinering på nivå1
1.1.8.5-06	Revisjonsplan Helse Bergen 2023-2024
1.1.8.7-01	Ledelsens gjennomgang av intern styring og kontroll
1.1.11.2-01	Organisering, oppgaver og ansvar i miljøstyringssystemet
1.1.12.6-05	Retningslinjer for sikker lagring
1.3.1.13-07	301 A Behandling av personopplysninger i interne kvalitetsforbedringsprosjekter

Eksterne referanser

1.2.1.3.1 AML §3-1 Krav til systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid
1.13.12 Lederansvaret i sykehus - Rundskriv I-2013-2 frå Helse- og omsorgsdepartementet
4.4.1.1 ISO 14001:2015
4.2.2.4 Helsetilsynet, prosedyre for utført systemrevisjon
2.40.9 Veileder for tilsyn utført som systemrevisjon (Helsetilsynet)
1.16.4 Forskrift om organisering, ledelse og medvirkning
2.38.1 Standard.no - Revisjoner
1.13.9.10 Veileder til forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring i Helse- og omsorgstjenesten. Helsedirektoratet
1.19.5 Spesialisthelsetjenesteloven - Lov om spesialisthelsetjenesten m.m.
1.13.9 Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
1.10.1 Internkontrollforskriften - Forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter