Anbefalinger

Vi anbefaler lavmolekylært heparin (LMVH) som profylakse til pasienter med moderat og høy risiko for venøs trombose (VT). Vi anbefaler ingen profylakse til pasienter med svært lav eller lav risiko for VT.

Kompresjonsstrømper, foreslås som tillegg til LMVH ved svært høy risiko for VT eller i stedet for medikamentell profylakse ved stor blødningsrisiko.

Vi foreslår å kontinuere ASA ved mindre kirurgi framfor å seponere.

Vi anbefaler å seponere Marevan 5 dager før kirurgisk inngrep, men vurder bridging med LMVH.

Kvinner som bruker direkte virkende perorale antikoagulantia (DOAK) og trenger ø-hjelp kirurgi bør vente en halveringstid hvis mulig .

Ved elektiv kirurgi bør DOAK seponeres minst 24t før mindre kirurgi og minst 48t før stor kirurgi

Definisjon

Medikamentell eller annen behandling som gis for å redusere risiko for VT.

VT er et samlebegrep for blodpropp som oppstår i venøse kar (DVT, LE osv)

DVT (dyp venetrombose) blodpropp i dyp vene, oftest i underekstremitet

LE (lungeembolisme) blodpropp i lungearterie, kommer oftest (”emboliserer”) fra dyp vene

Epidemiologi

● Risiko for symptomatisk VT ved gynekologisk kirurgi ligger sannsynligvis

mellom 0.1 og 2.8 % (1-3).

● Diagnostisk lapar	oskopi < 0.1 %, adnex kirurgi 0.5 % og ukomplisert

hysterektomi(0.2-0.3 % uavhengig av operasjonsmetode)(1;3)

● Ved cancer er risiko sannsynligvis 2.8-4.1 %

● Hospitalisering gir høyere risiko enn dagkirurgi (0.7 vs 0.1 %) (2)

● Risiko for fatal LE ved elektiv kirurgi uten profylakse er 0.1-0.8 % (4)

Risikofaktorer/ risikoskåring

Caprini skår (5-7)

Profylakse

Medikamentell profylakse (6;8)

Risiko	Caprini skår	Risiko for VT uten profylakse	Profylakse anbefalt	Medikament
Svært lav	0	< 0.5 %	Ingen (IB)	-
Lav	1-2	1.5 %	Ingen (2C)	Evt kompresjonsstrømpe
Moderat	3-4	3 %	Profylakse (2B)	LMVH*
Høy	5	6 %	Profylakse (1B)	LMVH

* LMVH : lavmolekylært heparin.

LMVH reduserer risiko for VT ca 70 % (9)

Profylakse

LMVH preparat og dosering (I):

Dalteparin (Fragmin®)	5000 IE x 1	ved BMI>40: 7500-10000 IE x 1(10)

Enoxaparin (Klexane®)	40 mg x 1	ved BMI>40: 60-80 mg x 1 (10)

Tidspunkt for første dose: 6 timer postoperativt avhengig av inngrep og blødningsrisiko (III)

Behandlingsvarighet: Til mobilisering/utskrivning (II). Flere pasienter kan være relativt immobile ved utskrivelse og kan vurderes for profylakse inntil 7 dager totalt. Ved cancerkirurgi anbefales forlenget profylakse i 4 uker (I)

Komplikasjoner: Allergisk hudreaksjon, trombocytopeni (svært sjelden)

Ved kontraindikasjon mot LMVH foreslås (6;8) (II)

Fondaparinux (Arixtra®)	2,5 mg x 1, ASA 75-160 mg eller kompresjonsstrømper til utskrivelse eller mobilisering framfor ingen behandling

Kolloider er ikke anbefalt brukt som profylakse

Ikke medikamentell profylakse

Kompresjonsstrømper i lårhøyde, foreslås som tillegg ved svært høy risiko for VT eller i stedet for medikamentell profylakse ved stor blødningsrisiko (II)(11;12)

Reduksjon av risikofaktorer (I-II)

Atraumatisk kirurgi

Unngå dehydrering

Tidlig mobilisering

Perioperativ håndtering av antikoagulasjon(8)

ASA (Albyl E®)

vi foreslår å kontinuere ASA framfor å seponere ved mindre kirurgi (II)

vi foreslår seponering 5-7 dager før kirurgi hvis stor blødningsrisiko (II)

ved akutt blødning, desmopressin (Octostim®), trombocytter

Klopidogrel (Plavix®) og prasugrel (Efient®)

seponeres 5-7 dager før kirurgi (II-III)

ved akutt kirurgi evt desmopressin og/eller trombocytter

• Dipyridamol (Persantin®)

seponering ikke nødvendig (II-III)

• Tikagrelor (Brilique®)

seponeres 5 dager før

Stentopererte

vi anbefaler å utsette kirurgi i minst 6 uker til metallstent opererte (I)

vi anbefaler å utsette kirurgi i minst 6 mnd etter innsatt medikamentavgivende stent (I)

Hvis kirurgi må foretas før anbefalt ventetid foreslår vi å kontinuere dobbel platehemning framfor å seponere før kirurgi

• NSAIDS

Hvis stor blødningsrisiko vurder COX2-hemmer

Warfarin (8;13)

anbefaler å seponere warfarin 5 dager før kirurgisk inngrep (I)

foreslår rask oppstart (operasjonskvelden, evt 12-24 timer etter avsluttet inngrep) (II)

oppstartdose: dobbel dose av vedlikeholdsdose første kveld deretter habituell dose

ved høy tromboserisiko foreslås overgangsbruk med LMVH(bridging) (II)

DOAK - dabigatran, rivaroksaban og apixaban)(8) Praktiske råd fra SLV og Helsedirektoratet, ingen internasjonale evidensbaserte anbefalinger foreløpig. (http://www.legemiddelverket.no ; http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/informasjon-om-de-nye-perorale-antikoagulasjonsmidlene-dabigatran-rivaroksaban-og-apiksaban/Sider/Informasjon-om-warfarin-og-de-nye-perorale-antikoagulasjonsmidlene-dabigatran-rivaroksaban-og-apixaban.aspx

Kirurgi kan som oftest utføres når medikamentet har vært seponert svarende til en halveringstid. Halveringstiden stiger ved fallende nyrefunksjon for dabigatran.

Vurdering av effekt:

Generelt bør følgende blodprøver taes før operasjon: Hb, trc, kreat, ALAT, gamma GT, GFR, APTT og INR.

Ved behandling med dabigatran tyder normal APTT på ingen eller lav konsentrasjon. Er APTT forhøyet vurder protrombinkompleks konsentrat (PCC).

Ved behandling med rivaroksaban eller apixaban er det usikker nytte av APTT og INR.

Øyeblikkelig hjelp kirurgi:

Operasjonen bør utsettes en halveringstid hvis mulig

Vurder PCC hvis ikke utsettelse av kirurgi er mulig

Elektiv kirurgi:

Mindre kirurgi: Seponer DOAK minst 24 timer før inngrepet, restart dagen etter inngrepet

Større kirurgi: Seponer DOAK minst 48 timer før inngrepet, restart 1-3 dager postoperativt, avhengig av blødningsrisiko. Vurder LMVH profylakse i mellomtiden

Apixaban(Eliquis®)	Rivaroxaban(Xarelto®)	Dabigatran(Pradaxa®)
Max effekt (timer)	3-4	2-4	0,5-2
T ½ timer	15	8	14*
Beregnet varighet av antikoagulasjon (døgn)	1-2	1-2	1-3

* avhengig av nyrefunksjon

Reference List

(1) Makinen J, Johansson J, Tomas C, Tomas E, Heinonen PK, Laatikainen T, et al.

Morbidity of 10 110 hysterectomies by type of approach. Hum Reprod 2001

Jul;16(7):14738.

(2) Sweetland S, Green J, Liu B, Berrington de GA, Canonico M, Reeves G, et al.

Duration and magnitude of the postoperative risk of venous thromboembolism in

middle aged women: prospective cohort study. BMJ 2009;339:b4583.

(3) Nick AM, Schmeler KM, Frumovitz MM, Soliman PT, Spannuth WA, Burzawa JK, et

al. Risk of thromboembolic disease in patients undergoing laparoscopic gynecologic

surgery. Obstet Gynecol 2010 Oct;116(4):95661.

(4) Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, Bergqvist D, Lassen MR, Colwell CW, et al.

Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on

Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004 Sep;126(3 Suppl):338S400S.

(5) Bahl V, Hu HM, Henke PK, Wakefield TW, Campbell DA, Jr., Caprini JA. A

validation study of a retrospective venous thromboembolism risk scoring method. Ann

Surg 2010 Feb;251(2):34450.

(6) Gould MK, Garcia DA, Wren SM, Karanicolas PJ, Arcelus JI, Heit JA, et al.

Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and

Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians

EvidenceBased

Clinical Practice Guidelines. Chest 2012 Feb;141(2

Suppl):e227Se277S.

(7) Stroud W, Whitworth JM, Miklic M, Schneider KE, Finan MA, Scalici J, et al.

Validation of a venous thromboembolism risk assessment model in gynecologic

oncology. Gynecol Oncol 2014 Jul;134(1):1603.

(8) Vandvik PO. Retningslinjer for antitrombotisk behandling og profylakse. www

magicapp org/guidelines 2014 January 1Available from: URL:

www.magicapp.org/guidelines

Final version 021214

(9) Kahn SR, Lim W, Dunn AS, Cushman M, Dentali F, Akl EA, et al. Prevention of VTE

in nonsurgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th

ed: American College of Chest Physicians EvidenceBased

Clinical Practice

Guidelines. Chest 2012 Feb;141(2 Suppl):e195Se226S.

(10) Nutescu EA, Spinler SA, Wittkowsky A, Dager WE. Lowmolecularweight

heparins

in renal impairment and obesity: available evidence and clinical practice

recommendations across medical and surgical settings. Ann Pharmacother 2009

Jun;43(6):106483.

(11) Sachdeva A, Dalton M, Amaragiri SV, Lees T. Elastic compression stockings for

prevention of deep vein thrombosis. Cochrane Database Syst Rev 2010;(7):CD001484.

(12) Sajid MS, Desai M, Morris RW, Hamilton G. Knee length versus thigh length

graduated compression stockings for prevention of deep vein thrombosis in

postoperative surgical patients. Cochrane Database Syst Rev 2012;5:CD007162.

(13) Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, Mayr M, Jaffer AK, Eckman MH, et al.

Perioperative management of antithrombotic therapy: Antithrombotic Therapy and

Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians

EvidenceBased

Clinical Practice Guidelines. Chest 2012 Feb;141(2

Suppl):e326Se350S.

Final version 021214

Interne referanser

Eksterne referanser

6.5.41.3 Gynekologisk forening