Smittevernloven
Smittevernloven omfatter de seksuelle overførbare infeksjonene: syfilis, HIV, hepatitt B samt gonokokk og genital chlamydiainfeksjon. Følgende gjelder:

Person som er smittet eller utsatt for smitte har rett til gratis undersøkelse og behandling. Egenandelen refunderes av trygdekassen

Konsultasjonen merkes ”allmennfarlig smittsom sykdom”.

Blå resept med påskrift ”Gratis til pasienten”, § 4

Rett til gratis medisin foreligger ved mistanke om SOI, før prøvesvaret foreligger. Dette gjelder også klinisk cervicitt og salpingitt

Pasienten har plikt til å oppsøke lege ved mistanke, ta imot smittevern veiledning og bidra til smitteoppsporing

Partner bør alltid undersøkes før behandling og har rett til gratis medisin

Legens plikt er å:

Undersøke, gi personlig smitteveiledning og foreta smitteoppsporing

Sende MSIS melding for HIV, syfilis, hepatitt og gonoré

Genital chlamydiainfeksjon meldes av laboratoriene til MSIS

Pasienten har plikt til å oppsøke lege ved mistanke, ta imot smittevernveiledning og bidra til smitteoppsporing

Genital chlamydiainfeksjon meldes kun av laboratoriene

Tidlig syfilis
Definisjon

Tidlig syfilis omfatter primær, sekundær og tidlig latent infeksjon, mindre enn to år etter smittetidspunkt.

Forekomst

Få tilfeller i Skandinavia, liten økning siste årene primært hos menn som har sex med menn og importsmitte (III)

61 tilfeller av primær, sekundær eller tidlig latent syfilis. (MSIS 2007)

Under 10 % av nye tilfeller i Norge hos kvinner

Utbredt utenfor Skandinavia, høy forekomst i Øst-Europa og Brasil(III)

Importsmitte er viktig

Etiologi

Treponema pallidum

Smittes ved seksuell kontakt: oral, vaginal og anal sex

Inkubasjonstid: 10 dager -10 uker (gjennomsnittlig tre uker)

Kongenital smitte kan forekomme i hele svangerskapet

Risikofaktorer

Sex med infisert partner

Økt smitterisiko i høyendemisk område

Diagnostikk

Klinisk: Ved primær syfilis finnes primær sjanker en smertefri indurert ulcerasjon i vulva eller i svelget. Tilheling 2-3 uker. Ved sekundær syfilis kan utslett, leddsmerter og generell sykdoms følelse forekomme

Påvisningsmetoder: Påvisning er mulig sent i primærstadiet og i sekundær- og tertiærstadiet (IV)

Hvis mistanke. NB! Ikke antibiotikabehandling før telefonkontakt.med venerolog eller infeksjonsmedisiner

Serologi

Prøver fra genitale sår til herpes påvisning

Differensialdiagnoser

Andre genitale ulcerasjoner er smertefulle (Mb Bechet, aftøse sår sekundært til EBV infeksjon)

Behandling

I samarbeid med venerolog/infeksjonsmedisiner

Benzatinpenicillin (Tardocillin®) 2,4 mill IE i.m. som gjentas etter en uke (III)

Samleieforbud inntil første serologiske kontroll (3 mnd) (III)

Oppfølgning

Meldepliktig (IV). Påbudt smitteoppsporing

Serologisk kontroll 3, 6 og 12 og 24 mnd etter behandling

Komplikasjoner

God prognose ved behandling av tidlig syfilis

Ved ingen behandling vil 1/3 av alle som er smittet med syfilis bli spontant friske, 1/3 forblir i latent fase ut livet, 1/3 vil utvikle tertiærsyfilis

Råd

Alle med syfilis skal også HIV-testes, samt undersøkes for andre SOI

Gonoré
Etiologi

Neisseria gonorrhoeaé

Genital og oral smitte

Inkubasjonstid: to til fem dager hos menn. Oftest mer enn 10 dager hos kvinner

Forekomst

238 nye tilfeller hvorav 12 % blant yngre kvinner (MSIS 2007)

1/3 smittes i utlandet. Thailand, Filippinene, Brasil og Kina vanligste smittestedene

Risikofaktorer

Ubeskyttet samleie med person fra høyendemisk område

Diagnostikk
Klinikk

Symptomatisk infeksjon hos 50 % (fluor, dysuri, spotting). Halsinfeksjon er ofte asymptomatisk (III)

Gonoré gir sterkere akutte generelle symptomer enn klamydiainfeksjon

Påvisningsmetoder

Prøver tas kun på indikasjon, fra cervix, uretra, rectum og evt farynx/tonsiller. Husk samtidige prøver til Chlamydia

Dyrkning med resistensbestemmelse

Direkte mikroskopi av gram eller metylenblått farget preparat

Tiltak/behandling

Standardbehandling; engangsdose med kinoloner (Ceftriaxone)500 mg im og Azitromycin 1 mg po. Korrigeres etter resistensbestemmelse.

Oppfølgning

Kontrollprøve tas etter 1uke. Ikke sex før etter negativ kontrolldyrkning (III)

Smitteoppsporing og partnerbehandling påbudt (IV)

Meldepliktig til MSIS

Komplikasjoner

Ubehandlet vil 15 % utvikle PID (III)

Genital chlamydiainfeksjon
Etiologi

Chlamydia trachomatis

Inkubasjonstid: Tidligst symptomer etter 1 uke, men de fleste er asymptomatiske

Forekomst

Hyppigste seksuelt overførbar infeksjon i Norge, økende forekomst, 30 % siste fem år (III)

Diagnostikk
Klinikk (III)

Oftest asymptomatisk, men kan gi utflod, dysuri og blødningsforstyrrelser

Kan foreligge et subklinisk stadium i flere år, kan gå i spontan remisjon (III), men også blusse opp etter abortinngrep, utskrapning eller spiralinnsetting

Påvisningsmetoder

Prøver tas fra cervix, urethra, vulva, urin (førstestråleprøve) og evt. anus

Prøve fra urin

Behandling

Doxycyclin 100 mg x 2 i 7 dager. Ved komplisert infeksjon behandling i 2 uker.

Gravide: Amoxicillin 500 mg x 3i 7 dager i 1. trimester (Ia); Azitromycin 1 g engangsdose i 2. og 3. trimester (Ia)

Komplikasjoner

Ubehandlet; bekkeninfeksjon og risiko for tubar skade, ekstrauterint svangerskap og kroniske underlivssmerter (III)

Fitz-Hugh-Curtis syndrom (perihepatitt): Laparoskopisk diagnose; smerter i øvre høyre kvadrant, fibrinbelegg på lever. Leverfunksjonsprøver sjelden patologiske (III)

Oppfølgning

Laboratoriene melder anonymt

Smitteoppsporing pålagt (gratis legekonsultasjon). Partner undersøkes og behandles

Pasientene bør vente i to uker etter behandling før de kan ha ubeskyttet samleie Kontrollprøve; tidligst fem uker etter behandling

Råd

Rutineprøve for chlamydia bør tilbys (IV);

kvinner under 25 år,

ved prevensjons-veiledning,

ved partnerbytte,

før abort inngrep

ved første svangerskapskontroll

Trikomonasinfeksjon
Etiologi

Trichomonas vaginalis

Smitter ved seksuell kontakt

Inkubasjonstid en til tre uker, vanligvis en uke

Forekomst

Sjelden i Norden (IV). Vanligste ikke-virale SOI globalt (III)

I Afrika og Asia brukes Trichomonas vaginalis som en markør på SOI (“syndromic approach”)

Hyppig i Russland og Baltikum (opptil 20 % av seksuelt aktive kvinner)

Diagnose

Typisk er (III) triaden intens kløe, gul og ofte skummende utflod og rødlig vaginalslimhinne med petekkier

Noen har kun urethrittsymptomer

Kan være asymptomatisk

Påvisningsmetoder (IV)

pH over 4,5

Positiv sniff-test

Våtutstryk; økt antall leukocytter, bevegelige trikomonader

Rutinemessig dyrkning anbefales ikke. Ved mistanke og negativ mikroskopi eventuelt prøve på Stuarts medium (III)

Tiltak/behandling

Engangsdose metronidazol: 2 g per os til pasient og partner

Ikke seksuell kontakt ved symptomer

Genital herpes
Etiologi

Herpes simplex virus type 2 (HSV-2) eller type 1 (HSV-1)

Inkubasjonstid: fem til syv dager. Oftest smitte fra asymptomatisk partner

Smittemåte; genital og oral sex

Primærinfeksjon; smitteførende i syv til tolv dager etter utbrudd; ved residiv fire til syv dager etter utbrudd

Forekomst

Tidligere HSV-2 hyppigst, nå HSV-1, ofte blant yngre voksne (IV, III)

1/3 av gravide i Norge har HSV-2 antistoff (III). Av disse har 20 % hatt typiske symptomer, 60 % atypiske symptomer og 20 % er asymptomatiske (IV)

HSV-1; mildere utbrudd enn HSV-2, mindre residiv risiko (IV). HSV-1 antistoff hos ca 70 % i den voksne befolkningen

Diagnostikk
Klinikk

Ved primærutbrudd ses klassisk herpes infeksjon med sår og lokal glandelsvulst. Atypiske former med fissurer eller kløe er hyppig

Ved fravær av antistoff foreligger en primær infeksjon

Ved residiv er symptomene svakere. Ofte prodromalsymptomer i form av stikninger eller parestesier

Påvisningsmetoder

Viruspåvisning og typing (IV)

Ved utbrudd kan virus påvises i lesjonen. Prøven tas med bomullspinne fra suspekte sår, fissurer, fra cervix og fra hel hud

Dyrkning (gullstandard); kan skille mellom HSV-1 og 2. Virus transport medium, avleses etter to til ti dager

PCR-tester finnes

Serologi tilgjengelig ved enkelte laboratorier. Brukes for å avgjøre om det er primær utbrudd hos en gravid (IV). Kan også avklare om partner allerede er smittet

Differensialdiagnoser

Candida, eksem, after i forbindelse med EBV-infeksjon

Tiltak/behandling

Antiviral behandling ved utbrudd lindrer plager og forkorter utbruddet (IV, Ia, IV)

Første gangs utbrudd

Start snarest etter utbrudd med valaciclovir tabletter (Valtrex® 500 mg x 2 i 5-10 dager) eller aciclovir tabletter (Zovirax® 200 mg x 5 i 5-10 dager)

Residiv

Ved lette utbrudd kan aciclovir krem (5 %) brukes (vanlig resept). Ved sjenerende herpes anbefales peroral behandling ved første tegn på utbrudd eller i prodromalstadiet valaciclovir (Valtrex® 500 mg x 1 i 5 dager) eller aciclovir (Zovirax® 200 mg x 2 i 5 dager).

Profylakse/suppresjon

Kontinuerlig valaciklovir 500 mg daglig ved hyppig residiv eller ønske om å minske smitterisikoen

Aciclovir kan gis under graviditet (Ia, III)

Ved hyppig og alvorlig residiv kan aciclovir/valaciklovir skrives på blå resept § 2 under diagnosen D84.9 Uspesifisert immunsvikt

Komplikasjoner

Første gangs utbrudd; urinretensjon. Blæreparese (Elsberg syndrom), bør innlegges. Meningitt og neuritt kan forekomme

Graviditet; økt fare for neonatal herpes hvis primærinfeksjon siste fem uker før fødsel(III). Høyrisiko; HSV-2 seronegativ gravid, HSV-2 seropositiv partner (III, III)

Forløp

Lokale residiv kan være plagsomme i flere år, vanligvis nedsatt residivfrekvens etter hvert (IV)

Asymptomatisk virusutskillelse fra hud og cervix vanlig etter primærinfeksjon med HSV-2 (Ia)

Pasientinformasjon

Ved utbrudd og åpne lesjoner er pasienten mest smittsom, og også mer mottagelig for andre infeksjoner. Viktig å diskutere smitteprofylakse og avdramatisere lidelsen med vekt på bevaring av seksuell helse.

Ulcus vulvae acutum (IV)
Etiologi

Epstein Barr virus (EBV). Oral eller oro-genital smitte

Inkubasjonstid: fire til seks uker. Kortere hos de prepubertale

Forekomst

Ses først og fremst hos tenåringsjenter

Ved 20-årsalder har ca. 90 % av befolkningen utviklet antistoffer mot EBV

Diagnostikk
Klinikk

Feber, sårdannelse på genitalia og lymfadenopati

Ofte samtidig affeksjon av uretra. Aphter i munnhulen utvikles senere

Tre ulike former:

Gangrenøs form: Hyperakutt innsettelse. Ekstremt smertefulle sår dekket med grågult fibrinbelegg. Danner skorpe etter noen dager. Tilheles spontant i løpet av to uker

Kronisk form: Overfladiske sår og ødem. Spontan remisjon etter fire til seks uker

Milliær form: knapphull store purulente sår dekket av fibrin med betente sårkanter. Lite symptomgivende. Rask tilheling

Påvisningsmetoder

EBV IgM er positiv hos 40 % den første uken, 80-90 % den tredje uken, vanligvis positiv de neste tre mnd

Monospot og blodutstryk uspesifikke tidlig i forløpet

Behandling

Symptomatisk. I alvorlige tilfeller eventuelt per oral steroid behandling, men fare for bakteriell superinfeksjon

Komplikasjoner

Ingen

Anogenitale vorter
Etiologi

Humant papilloma virus (HPV)

Seksuelt overførbart virus. De fleste smittes av asymptomatisk partner (IV)

Inkubasjonstid: to mnd til ett år

90 % av kondylom i ytre genitalia forårsakes av ikke-onkogene HPV type 6 og 11 (IV)

Forekomst

Globalt sett en epidemi

Livstidsrisiko for genital HPV er mer enn 70 % (III)

Diagnostikk
Klinikk

Vortene kan ha forskjellig form og størrelse

Symptomer: Oftest asymptomatiske. Kløe, sårhet og dyspareuni forekommer (IV)

Påvisningsmetoder

Inspeksjon

Kolposkopi: Eddiksyrepensling for å se utbredelse. Positiv reaksjon (eddikhvite flekker) kan også observeres ved andre inflammatoriske tilstander

Virustyping

Differensialdiagnoser

Vestibulær papillomatose (normale funn: nupper på innsiden av labia minora)

Candida-vulvovaginitt

Molluscum contagiosum

VIN (vulvar interepithelial neoplasi)

Tiltak/behandling

Generelt (III, III, Ia): Rettet mot symptomene med usikker effekt på virus. Sjenerende vulvakondylomer behandles. Aggressiv behandling kan gi lokalt besvær. Graviditet er relativ kontraindikasjon

Lokal behandling

Podofyllotoksin (Condyline®/Wartec®)

Krem enklest. Pasienten påfører to ganger daglig i tre påfølgende dager. Skal ikke vaskes av

Om ikke bedring etter fire kurer, bør annen metode velges

Imiquimod (Aldara®) appliseres tynt og masseres inn tre ganger/uke (Ib). Kan gi lokal svie. Vaskes av etter seks til ti timer. Kan gjentas i inntil fire mnd

Kryoterapi, diatermi, laserbehandling og annen kirurgisk eksisjon er aktuelt ved store, mange eller sjenerende kondylomer

Bakteriell vaginose (BV)
Etiologi

Ubalanse i skjedens bakterieflora med overgang fra aerob til anaerob flora. Laktobakteriene mangler (IV)

Forekomst

Hos 10-20 % av kvinner i fertil alder (IV, Ib)

Diagnostikk

Klinikk: Illeluktende, melkehvit fluor med blærer

Påvisningsmetoder (IV):

Amsels kriterier: tre av fire skal være oppfylt: Tynn homogen utflod, pH > 4,5, positiv luktetest (fiskelukt med KOH), clueceller ved mikroskopi av våtpreparat

Dyrkning, ingen plass i diagnostikken (IV)

Tiltak/behandling

Ved symptomatisk BV (IV, Ia, III)

Clindamycin: Dalacin® vaginalkrem (2 %) i syv dager eller vagitorier i tre dager

Metronidazol: 500 mg x 2 i syv dager eller 2 gram dag en og tre. Engangsdosering er mindre effektivt enn mer langvarig behandling (I, III)

Vaginalgel: Zidoval® i fem dager

Residiv etter menstruasjon hos 60-70%

Forløp

Residiv vanlig, spesielt ved ny partner (Ia) eller hos 1/3 etter neste menstruasjon

Aerob vaginitt (AV)
Etiologi

Økt mengde av aerobe bakterierer

Gruppe B-streptokokker

Gramnegative staver (E coli og Klepsiella)

Laktobakteriene mangler

Forekomst

Usikker, nylig beskrevet tilstand

Diagnostikk
Klinikk

Vedvarende rikelig purulent vaginal utflod

Lang sykehistorie

Svie og dyspareuni

Vaginalslimhinnen er rødlig inflammatorisk

Påvisningsmetoder

pH er høy (lik BV)

Negativ luktetest (forskjell fra BV)

Mikroskopi av våtpreparat viser overvekt av leukocytter og små epitelceller, mangler laktobakterier

Behandling

Lokal behandling

Clindamycin Dalacin vaginalkrem® (2 %) hver kveld i 1 uke

Tilstanden kan være vanskelig å behandle

Komplikasjon

Økt risiko for preterm fødsel

Vulvovaginal soppinfeksjon
Etiologi

Candida albicans hyppigst, kan også være Candida glabrata

Candida albicans tilhører normalfloraen

Ikke seksuelt overført

Forekomst

I fertil alder ca 20 % kolonisert, gravide 50 %

75 % plages en eller flere ganger i livet (III)

Kronisk infeksjon (> 4 ganger per år) hos noen få prosent

Kvinner overdiagnostiserer og overbehandler seg selv

Soppen trives ved varierende pH (spesielt lav) og mye glykogen

Risikofaktorer

Graviditet, antibiotikabehandling, diabetes, immunsvikt (III)

Diagnose
Klinikk (IV)

Akutt infeksjon; kløe, svie, dyspareuni og dysuri

Typisk; ”cottage cheese” utflod og injiserte slimhinner

Kroniske infeksjoner viktig årsak til vulvodyni

Påvisningsmetoder (IV)

Direkte mikroskopi av våtpreparat, tilsatt NaCl eller KOH, for påvisning av sporer og hyfer

Dyrkning: Ved negativ mikroskopi og ved hyppige residiv

Differensialdiagnoser

Eksem, herpes, HPV

Behandling (IV)

Kun ved symptomer. Kolonisering behandles ikke

Asymptomatisk partner behandles ikke

Akutt vulvovaginitt: Lokal behandling med imidazolpreparater (Canesten®, Daktar® Pevaryl®). Totaldose viktigere enn behandlingsvarigheten30 (Ib). Depotpreparater bedrer ”compliance”. Systembehandling anbefales ikke

Pasienten skal være symptomfri innen fire dager

Umiddelbar lindring med gentianaviolett. Behandlingen skal ikke gjentas

Resividerende/kronisk candidainfeksjon (IV, Ia, Ib)

Stort behandlingsproblem

Diagnosen bør sikres ved dyrkning, samt typing også for å utelukke allergisk reaksjon mot candida

Fluconazol (Diflucan®) 150 mg p.o.

Imidazolvagitorier før og etter menstruasjon

Langtidsbehandling: fluconazol (Diflucan®) 150 mg hver 4uke til symptomfrihet. Hvis ikke effekt etter en måned trolig annen årsak til plagene.

Kløestillende: hydroxizin (Atarax®) 10 mg x 3, evt cetirizin Zyrtec®/Clarityn®

Komplikasjoner

Mange overbehandler seg selv (III)

Benign, men plagsom tilstand

Hvis partner har plager (balanit): Lokal imidazol med hydrokortison (Daktacort®)

Råd

Oljepreparat lokalt i vulva for mykgjøring

Ingen dokumentert effekt av laktobakterier i form av yoghurt eller frysetørkede bakterier. Virkningen av kostforandringer ikke dokumentert