Kapittelet omhandler spontanabort

Gynekologisk avdeling ved <16+6 svangerskaps-uker, deretter Fødeavdelingen

Definisjon

Et intrauterint svangerskap som spontant går til grunne før fullgåtte 22 uker i følge WHO.

Forekomst

Ca 50 % av alle påbegynte og 10-20 % av klinisk registrerte graviditeter

Ca 80 % skjer i første trimester

Etiologi

Oftest ukjent
Føtale (III)

Genetisk defekt ca 50-70 % (kromosomale avvik, trisomi, Turner syndrom og triploidi)

Utviklingsanomaliar

Placentasykdom
Maternelle

Hormonelle (corpus luteumsvikt)

Anatomiske (uterine malformasjonar, cervixinsuffisiens)

Generell infeksjon (rubella, cytomegalovirus, varicella, toksoplasma, parvovirus B19)

Genital infeksjon: bakteriell vaginose, chlamydia, gruppe-B streptokokkar (III)

Risikofaktorer

Alder >35 år (III)
Infertilitet, assistert fertilisering (III)
Flere påfølgende tidligere aborter
Flerlingesvangerskap
Myoma uteri
Inneliggende spiral
Kromosomavvik hos foreldre
Sjukdom hos mor

Autoimmun sjukdom, diabetes mellitus, thyroideaforstyrringar, PCOS, trombofiliar, antifosfolipid antistoffsyndrom, hyperhomocysteinemi, folatmangel (III)

Miljøfaktorar
Røyk, alkohol, narkotika, kaffe, teratogen (mutagen), traume (III)

Inndeling

Abortus imminens- truende abort: vitalt foster, sparsom blødning, lukket mormunn.

Abortus insipiens- uunngåelig abort

Abortus completus - komplett abort (tømt kavitet)

Abortus incompletus - inkomplett abort (delvis tømt kavitet)

Abortus inhibitus - "missed abortion" (avdødt foster, men uten, evt med svært lite blødning og smerter).

Anembryonalt svangerskap - "blighted ovum" (gestasjonssekk uten foster).

Diagnostikk med supplerende us.

Gynekologisk palpasjon og inspeksjon!

Hvor mye blør det? Er det graviditetsprodukter i mormunnen og/eller andre åpenbare grunner til blødning? Hvor stor er uterus i forhold til siste menstruasjon, er den bløt? Øm? Tegn til infeksjon?

Transvaginal ultralyd, se etter:

Intrauterin gestasjonssekk

Vitalt foster (kan vente synlig hjerteaktivitet v/ >6uker, CRL >6mm, hCG >2000IE/l)

Forventet hCG stigning il. Av 48 t er 50-60 %

Intrauterine rester

Ekstrauterin graviditet

Behandling

Ekspektans:

Pga. spontan helbredelse og risiko for perforasjon, infeksjon og synekidannelse kan det være en fordel å unnlate evacuatio.

Ekspektativ behandling benyttes dersom pasienten har moderate symptomer og intrauterint innhold er lite (<20 mm, største tverrmål i sagittalplan) eller aborten er pågående.

Hvis graviditeten er ønsket kan det være en fordel for pasienten å ha en observasjonstid før aktiv behandling igangsettes. Svangerskapsvarigheten kan være kortere enn siste menstruasjon tilsier.

Kan også være aktuelt ved innhold 20-30mm, dersom pas. ønsker denne behandling.

Sykemelding 0-4 dager.

Gi resept på analgetika – for eksempel Voltaren og/eller Paracetamol

Informasjon om smerter <1uke, blødning 1-2uker. Kontroll dersom vedvarende blødning eller smerter, feber / illeluktende fluor.

Medikamentell behandling:

Cytotec kan benyttes til induksjon av uterin tømming ved inkomplette aborter. Hvis uterin tømming ikke har startet enda (intakt gestasjonssekk) benyttes Mifegyn først, og man fullfører med Cytotec et døgn senere.

Kvinner som har fyllt 18 år og snakker norsk eller engelsk, kan utføre Cytotecbehandlingen hjemme. Må ha en person sammen med seg hjemme.

Spontanabort mellom graviditetsuke 8+0 t.o.m 9+6 skal ha ekstra Cytotec og smertestillende med hjem.

Spontanabort mellom uke 8-10

Inkomplett spontanabort uten intakt gestasjonssekk, åpen mormunn:

Cytotec settes vaginalt 4 tbl. Kan gjentas med 2 tbl per os (400µg) hver 3. time (max.12 tabletter Cytotec). Cytotec kan også gis vaginalt med mindre pasienten sterkt misliker dette. Pasienten gis valget om å være i avdelingen eller dra hjem, men må ha åpen retur og komme tilbake hvis mistanke om infeksjon, blødning ikke inntrer eller ikke er avtagende etter ca 10 dager.

Inkomplett spontanabort med intakt gestasjonssekk, lukket mormunn:

Mifegyne en tablett, avventer ett døgn, så

Cytotec gitt som ovenfor.

Abortus inhibitus: (= Missed abortion. Påvist dødt foster, ingen blødning eller smerter)

Behandling som ved inkomplett spontanabort med intakt gestasjonssekk. (Mifegyn + Cytotec)

Hvis dette påvises etter uke 16+6 skal pasienten innlegges på Fødeavdelingen og igangsettes som en sen-abort med Mifegyne og Cytotec

Kirurgisk behandling: Evacuatio uteri med sug.

Ved stor blødning

Sterke smerter

Sterkt eget ønske

Ved mislykket medikamentell behandling

Rhesus-profylakse:

Alle pasienter med truende abort og frisk vaginalblødning som har påvist foster > 12 uker gis anti-D-gammaglobulin.

Alle pasienter med inkomplett spontanabort som skal til kirurgisk evacuatio gies anti-D-gammaglobulin

Skjematisk fremstilt, for oversiktens skyld:

Mifegyne	4 Cytotec initialt	Rh Profylakse	Annet
Spontanabort < 12 uker	x	2 Cytotec hver 3.t max 12
Spontanabort > 12 uker	X	x	2 Cytotec hver 3.t max 12
Missed abortion < 12 uker	x	X	2 Cytotec hver 3.t max 12
Missed abortion > 12 uker	X	X	x	2 Cytotec hver 3.t max 12
Evacuatio ved spontanabort	X	Vurderes indiv.
Provosert abort - hjemme < 8 uker	X	x	Cytotec (+ evnt 2 tabl)
Provosert abort Hjemme eller på sykehus 8-10 uker	X	x	>uke 9	2 Cytotec hver 3.t Max 12)
Provosert abort på sykehus > 10 uker	X	X	x	2 Cytotec hver 3.t Max 12
Kirurgisk provosert abort	2 hos nullipara	X	Eget ønske
Ektopisk svangerskap	Kir beh: alle Med beh: >uke 12
*Ved provosert abort skal man gi Cytotec til abort skjer, inntil 12 Cytotec, deretter evacuatio hvis ikke effekt.
*Ved spontanabort vurderes revisio underveis, kan gi inntil 12 Cytotec
*Antall uker er gitt ut fra størrelse på fosteret målt med ultralyd

Obduksjon/biopsi:

Missed abortion før uke 15 " : Fosteret med placenta og hinner skal ikke sendes til obduksjon.
Unntak:

i. Spørsmål om mola problematikk eller andre neoplastiske tilstander.

ii. Påviste misdannelser ved ultralyd

iii. Residiverende spontanaborter (flere enn tre).

Ved spontan abort eller missed abortion før uke 15 kan biopsi av placenta sendes til medisinsk genetikk for undersøkelse, dersom kvinnen ønsker det.

Oppfølging

Henvisning for blødning i svangerskap/truende abort:

Påvises vitalt foster av forventet størrelse behøves ingen videre kontroll på KKB.

Er fosteret påfallende lite og du er usikker kan pasienten få en kontroll etter 1 uke, eller oppfordring om å ta kontakt ved økende symptomer.

Spontanabort som behandles ekspektativt eller medikamentelt:

Ikke fast kontrollavtale men pas kan kontakte KKB/egen gynekolog hvis kraftig blødning/sterke smerter/feber eller hvis blødning ikke er tilnærmet opphørt etter 1-2 uker.

Spontanabort som har vært kirurgisk evakuert: Ikke kontroll på KKB

Ved smertepåvirket/dårlig pas: innlegges ØH.

Komplikasjoner

Blødning (Hb, i.v., koagulasjonsforstyrrelser).

Infeksjon (evacuatio og antibiotika). Se forøvrig metode om postabortum infeksjon.

Behov for laktasjonshemming vurderes individuelt.

Sykemelding ca 3 dg.

Pasientinformasjon

Småblødning og fluor kan ventes i en til to uker etter komplett abort eller evacuatio uteri

Noe mer blødning og smerter forekommer ved ekspekterende behandling

Kontakte lege ved feber, illeluktende fluor, uttalt blødning eller sterke smerter

Menstruasjon kan ventes etter tre til seks uker

Unngå koitus, karbad og sterk fysisk aktivitet

Inntil en uke etter blødningstopp ved abortus imminens

Inntil to uker ved evacuatio uteri og ekspekterende behandling

Nytt graviditetsforsøk kan anbefales etter første sikre menstruasjon

Se også NGF sin veileder her:

Spontanabort (legeforeningen.no)