Definisjon

Samlebetegnelse, når pasienten har vært utsatt for vold, overgrep og misbruk i kombinasjon med seksuelle handlinger

Straffelovens 19. kapittel (IV) gir begrepene voldtekt, incest, seksuell omgang, seksuell handling, seksuell krenking og uanstendig atferd klare definisjoner, refererer til spesifikke paragrafer i straffeloven

Diagnose og behandling

Helsevesenet har tre hovedoppgaver

Medisinsk behandling

Rettsmedisinske dokumentasjon (rettsvesen og/eller søknad om erstatning)

Kriseintervensjon

Overgrepsmottak

Samarbeid mellom gynekolog og pediater tilstrebes for de yngste (12-16 år). (Barn < 12 år bør undersøkes av pediater)

Tverrfaglige team med spesialtrente sykepleiere, leger innen gynekologi og pediatri, samt personale med psykososial fagkompetanse

Lavterskel - 24-timers tilbud, ingen henvisning nødvendig

Tilbud på dagtid ved overgrep tilbake i tid (IV)

Skriftlige rutiner for undersøkelse, behandling, dokumentasjon, oppfølging, samarbeid

Undersøkelse i skjermede omgivelser

Politianmeldelse ikke nødvendig for undersøkelse

Hjelp knyttet til mottak og behandling skal være kostnadsfritt (IV)

Det anbefales regelmessige tverrfaglige kliniske fagmøter, samt jevnlig opplæring og oppdatering av personalet

Kriseintervensjon

Skape trygghet gjennom å vise respekt, omsorg og gi pasienten kontroll

Muntlig og skriftlig informasjon om normale krisereaksjoner

Kartlegging og mobilisering av sosialt nettverk, eventuelt innleggelse krisesenter

Ved en reaktiv psykotisk reaksjon eller mistanke om suicidalitet, vurder innleggelse psykiatrisk institusjon

Tilbud om å bli kontaktet etter noen dager

Vurder sykemelding i minst 1-2 uker

Medisinsk undersøkelse

Varsomt og skjermet, god tid, undersøkelsen bør kunne foregå uforstyrret (IV)

Alltid sykepleier eller annet hjelpepersonell tilstede ved undersøkelsen

Avdekke hennes største umiddelbare bekymring, hva ønsker hun hjelp med

Kartlegge akuttmedisinske behov, for eksempel hodeskader, indre blødninger, bevissthetstap, larynxødem etter halsgrep

Diagnostisere skader

Eventuelt rekvirere røntgen /annen billeddiagnostikk

Graviditetstest i urin

Chlamydiaprøve og prøve til mycoplasma genitalium fra cervix, anus, munn, samt uretra/urin

Gonoré - prøve fra cervix, anus og munn

Herpesvirusdyrkning fra suspekte sår

Trichomonas vaginalis, candida albicans og bakteriell vaginose på indikasjon (IV)

Serologiske prøver (hepatitt B, C, HIV, syfilis) (IV, IV)

Vurder prøve til rusmiddelanalyse (se under sporsikring)

Prøve til mikroskopisk undersøkelse av sekret fra livmorhals for tilstedeværelse av sædceller

Medisinsk behandling (IV, IV)

Vurder henvisning akutt til andre avdelinger for behandling av alvorlige kroppslige skader, for eksempel hodeskader, brudd, blødninger, indre skader, og etter halsgrep med alvorlige symptomer

Tilby profylaktisk chlamydiabehandling med azithromycin 1 g peroralt (IV)

Forebygging av graviditet med nødprevensjon, tabletter innen 5 døgn (levonorgestrel 1,5 mg) (Ib, IV)

Vurder peroral smertestillende og/eller kvalmestillende

Vurder lokal smertebehandling i vulva/perianalt (f.eks. xylokain gel 2 % eller Scheriproct®)

Vurder hepatitt B-vaksine (IV, IV)

Engerix-B 20 µg (hurtigvaksinasjon ved 0, 2 og 4 uker, samt 12 måneder etter overgrepet)

Ved vurdering av anti-HIV behandling, kontakt lokal/regional infeksjonsmedisiner snarest (helst innen timer etter overgrepet) (IV, IV)

Vurder tetanusprofylakse: Ved åpne sår, bitt og risiko for jordforurensning

Utgifter til posteksposisjonsprofylakse (PEP) mot seksuelt overførbare infeksjoner dekkes av Folketrygden (”Blåreseptforskriften” § 4 punkt 3), diagnose Z04.4. Vaksiner kan bestilles fra Folkehelseinstituttet, avdeling for vaksinasjon og immunitet (IV)

Legens polikliniske notat, der medisinsk undersøkelse og behandling dokumenteres, skrives i skjermet område av datajournalen

Rettsmedisinsk dokumentasjon

Legeerklæring med skadedokumentasjon

Standardmalen (IV) ”Rettsmedisinsk journal ved undersøkelse av ofre for seksuelle overgrep” er utarbeidet i elektronisk pasientjournal

Foreta alltid undersøkelse som tilfredsstiller rettsmedisinske krav (IV)

Følelsesmessig reaksjon og kroppslige stressreaksjoner dokumenteres

Formålet er å dokumentere skadefunn (IV) (både ferske og tilhelede (IV))

Momenter til skadedokumentasjon

Undersøk hele kroppen.

Beskriv både positive og negative funn i journalen (IV)

Lokalisasjon: Bruk anatomiske referanser, eventuelt avstand fra disse

Type (blåmerke, risp, kutt, hudavskrap mm)

Størrelse og form: Angi mål i mm/cm. Bruk helst en måletape

Fargenyanser

Dybde og bunn: Angi i mm/cm

Omgivelsene: Hevelse, misfarging, avsetninger

Skadefølger: Blødninger, betennelse

Aldersbestemmelse viktig, men ofte vanskelig (den gule fargenyansen kommer tidligst etter 18 timer (III))

Inntegnes på skisser og fotograferes, bruk måleteip (IV, IV)

Bruk helst kolposkop med påkoblet kamera til diagnostikk og dokumentasjon av anogenital skader (IV)

Eventuelt røntgen eller annen billeddiagnostikk

Sporsikring og rettstoksikologi

Formålet er å dokumentere seksuell kontakt og ta prøver som kan bidra til å identifisere gjerningspersonen

Ta prøver på biologisk materiale (sæd, blod, epitelceller, spytt, hår) som kan inneholde spor fra antatt gjerningsperson eller åsted

Fra aktuelle kroppsåpninger

Fra hud

Fra klær (skade, flekker, sekret, blod og hår)

Fra bind, tampong, truseinnlegg

Ved mistanke om påført forgiftning/utnyttelse under rus, tas blod- og urinprøver som sendes til Divisjon for rettstoksikologi og Rusmiddelforskning, Nasjonalt folkehelse institutt (eget prøvesett) eller annet akkreditert laboratorium

Momenter til sporsikringen

Full rettsmedisinsk sporsikring er aktuelt i inntil fire døgn, begrenset sporsikring i opptil en uke (IV)

Sporsikringsutstyr bør være tilgjengelig (sterile vattpinner med tilhørende papirposer, saltvannspipetter), rekvireres fra lokalt politikammer

Bruk ren frakk, munnbind, hette, rene hansker, spekler/anoskop (engangs)

Kvinnen må ikke drikke, dusje eller vaske klærne før undersøkelsen

Unngå sporsmitte mellom ulike kroppsåpninger og fra ytre genitalia og innover. Tørk av åpningsområdet og bytt hansker før innføring av spekel og/eller anoskop

Tørre vattpinner til våte flekker, fuktede pinner til tørre flekker

Materiale fra antatt åsted (eksempel hår, gress, grus, malingsflak), festes med post-it lapp og legges i papirkonvolutt

Det anbefales å fylle ut en tabell over alle biologiske sporprøver tatt

Materiale fra sporsikring bør oppbevares seks mnd i tilfelle pasienten ønsker å anmelde senere (IV)

Det er politiet som rekvirerer analyse av prøvene hos Rettsmedisinsk institutt

Rettsmedisinsk erklæring til politi og rettsapparat

Det skal foreligge mandat fra politiet som formulerer hvilke spørsmål legeerklæringen skal avklare

Det skal foreligge fritak fra taushetsplikt

Kopi av erklæringen sendes til Den rettsmedisinske kommisjon, Gruppe for rettspatologi og klinisk rettsmedisin, Postboks 8027 Dep., 0030 Oslo

Regning for utført arbeid sendes til politiet

Bruk som hovedregel den elektroniske rettsmedisinske journal, utprintet versjon

Den skal bare inneholde opplysninger som er relevant for politiet

Angi kildene til de enkelte opplysninger som foreligger

Oppsummer i forhold til

Allmenntilstand

Psykisk tilstand

Skader på kropp og klær

Funn og prøver fra kropp og kroppsåpninger

Medisinske undersøkelser, behandling, sykmelding, kontrollavtaler

Konkluder i forhold til mandat. Referer til relevante vitenskapelige undersøkelser

Oppfølging
Medisinsk oppfølging

Medisinsk personlig oppfølging er nødvendig (IV)

Etter noen dager kontroller eventuelle skadefunn.

Utelukk eventuelt graviditet med ny graviditetstest.

Informasjon om svar på prøver (kjønnssykdom, rusmidler eller sæd)

Anbefalinger (IV)

Etter 4-6 uker

ny serumprøve til antistoffer mot hepatitt B, C, syfilis og HIV

eventuelt nye doser av hepatitt B-vaksine

urinkontroll for Chlamydia/mycoplasma genitalium, graviditetstest, urinveisinfeksjon.

vurder ny gynekologisk undersøkelse med cervixprøve til gonoré, samt vaginale prøver for påvisning av trichomonas vaginalis, candida albicans og bakteriell vaginose

Etter 2-3 måneder

serumprøve til antistoffer mot hepatitt B, C, syfilis og HIV

Etter 6 måneder

serumprøve til antistoffer mot hepatitt B, C og syfilis

Psykososial oppfølging

Mål: Hjelp til å mestre påkjenningen (IV)

Alle bør aktivt og i løpet av de nærmeste dagene etter overgrepet tilbys kriseavlastende støtteterapi hos egnet fagperson. Dette bør koordineres med den medisinske oppfølgingen (IV)

Sikre sosialt nettverk. Voldtekt kan føre til bortfall av sosialt nettverk og problemer med nære relasjoner, kan føre til isolasjon

Som i akuttmottaket emosjonell og praktisk støtte, veiledning om normale krisereaksjoner

Omfanget av kriseintervensjonen er avhengig av behov. Langvarig behandling og henvisning til det øvrige hjelpeapparatet kan være aktuelt ved forsterkede sjokkreaksjoner, intense depressive reaksjoner og suicidale symptomer

Ta opp med den fornærmede om forholdet skal anmeldes/er anmeldt, evt. hjelp til å kontakte bistandsadvokat

Komplikasjoner

Seksualvold har en betydelig innvirkning på fysisk og mental helse, samt økt forbruk av helsetjenester (III)

Akutte fysiske skader

Somatiske symptomer og sykdommer (III)

genitale infeksjoner og underlivsbetennelser

kroniske underlivssmerter

andre kroniske smertetilstander

”funksjonell gastrointestinal sykdom”

Seksuelle og reproduktive helseproblemer

seksuell dysfunksjon

komplikasjoner i graviditet, risikoatferd, fødselsangst (III)

Mentale helseproblemer på kort og på lang sikt (III)

posttraumatisk stresssyndrom

langvarige psykiske problemer

depresjon

Død (som følge av suicid, HIV-infeksjon, mord) (IV)

For å gi anledning til å ta opp dette i en gynekologisk konsultasjon, bør legen spørre direkte om tidligere overgrep og aktuell situasjon (III)

Rettssak

Lege kan en opptre i retten som (IV, IV)

Vitne - enkle legevurderinger kan inngå i vitneplikten

Sakkyndig vitne - mellomstilling mellom vitne og sakkyndig. Kan bli stilt spørsmål hvor det kreves kunnskaper som f.eks. årsak til skader, prognose, generell kunnskap om feltet etc.

Sakkyndig - oppnevnes av retten for å få faglig kvalifisert og nøytral vurdering av forhold som retten ikke har faglighet til å vurdere. Som sakkyndig eller sakkyndig vitne kan det på forhånd bes om at påtalemyndigheten formulerer en spørsmålsstilling som ønskes belyst

Vær grundig forberedt til rettsforhandlinger.

I vanskelige saker: Konsulter rettsmedisinsk kompetanse (kollega med rettsmedisinsk erfaring eller rettsmedisiner)