Definisjon

Trofoblasttumor utgår fra føtalt trofoblastvev

Kan opptre etter alle former for graviditet

Blæremola

Blæremola består av hydropt degenererte chorionvilli

Komplett mola kjennetegnes ved fravær av embryonalt/føtalt vev (karyotype 46XX/46XY paternell)

Partiell mola kjennetegnes ved tilstedeværelse av embryonalt/føtalt vev (karyotype 69XXY/69XYY, triploid, ekstra haploid kromosomsett fra far)

Mola oppfattes som en premalign tilstand

Ca 2-5 % av partielle og ca 8-15 % av komplette mola utvikler seg til invasiv mola (persisterende trofoblastsykdom) eller choriocarcinom

Choriocarcinom

Choriocarcinom skiller seg fra invasiv mola ved å mangle choriontotter

Malign differensiering av cyto- og syncytiotrofoblastcellene

Vokser raskt og metastaserer tidlig

Placenta-site-trofoblast-tumor

Er meget sjelden

Oppstår fra trofoblast ved placentas implantasjonssted

Malign differensiering særlig av cytotrofoblast og i mindre grad av syncytiotrofoblaster, derfor lav hCG

Risikofaktorer

Tidligere blæremola

Risiko for gjentatt mola er 0,6-2 %

Diagnostikk

Symptomer

Referanser 1-3 (IIb)

Vaginalblødning

Smerter (torkvert ovariecyste)

Hyperemesis gravidarum

Tidlig preeklampsi

Hyperthyreose, eventuelt thyreotoksisk krise (høy hCG)

Symptomer fra fjernmetastaser kan være debutsymptom (choriocarcinom)

Hemoptyse fra lungemetastase

Blødning i hjernemetastase

Ved multiple lungemetastaser hos kvinner i fertil alder må man alltid tenke på muligheten for malign trofoblastsykdom

Undersøkelser/funn

Uterus større enn svarende til amenoré

Bilateralt forstørrede ovarier (thecalutein cyster)

Eksessiv ovarial hyperstimulering kan medføre:

ascites

pleuravæske

Ultralydundersøkelse (blæredannelser i uterus)

Forhøyet serum hCG

Makroskopiske blærer i abortmateriale

Differensialdiagnoser

Normal graviditet

Ektopisk graviditet

Germinalcelletumor i ovariet

Lungecancer

Hjernetumor

Henvisning

Pasienter med blæremola som har vedvarende høy eller stigende hCG-verdi henvises til Seksjon for gynekologisk kreft, Radiumhospitalet – Rikshospitalet.

Choriocarcinom innlegges som øyeblikkelig hjelp etter telefonisk konferanse

Radiumhospitalet - Rikshospitalet har landsfunksjon i behandlingen av invasiv/persisterende trofoblast sykdom, CC og PSTT

Behandling

Evacuatio uteri

Tøm caviteten helt og send alt materiale til histologi

Serum-hCG følges hver annen uke i 8 uker

Plot hCG-verdier på semilogaritmisk papir (lineært fall)

Ved normal serum hCG (< 5 IE) etter 8 uker kontrolleres hCG månedlig i 6 måneder

Ved forhøyet hCG etter 8 uker følges serum-hCG hver 2. uke, ved fortsatt fall til normalisering, deretter månedlige kontroller i ytterligere 6 måneder

Prevensjon: P-piller i minst 6 måneder – deretter kan kvinnen bli gravid

Re-evacuatio bør ikke foretas (vurderes for kjemoterapi) om kaviteten er komplett tømt ved 1. evaluering

Unngå profylaktisk kjemoterapi

Aldri biopsi av metastasesuspekte lesjoner på grunn av blødningsfare!

Radiumhospitalet kontaktes når:

Stigende serum hCG etter evacuatio (kontrollprøve etter 1 uke)

Serum hCG-platå i > 4 uker

Histologisk diagnose: CC eller PSTT

Påvisning av metastase (vagina, lunge, etc.)

Tiltak og behandling ved Radiumhospitalet

Avgjørende for kjemoterapi1-4 (IIb):

Forløpet av serum hCG-verdiene over tid, og ikke den histologiske diagnosen

Unntak: Placenta-site tumor som alltid behandles

Valg av terapi avhenger av:

Sykdomsutbredelse (non-metastatisk/metastatisk sykdom)

Risiko vurderes etter WHO scorings-system i kombinasjon med FIGO stadium5,6 (IIb)

80-90 % av trofoblastsykdommer som trenger kjemoterapi vil score som lavrisikopasienter og behandles med "single" metotrexate, (evt dactinomycin)

Pasienter med høy risikoscore behandles med kombinasjonskjemoterapi

Placenta-site-trofoblast tumor behandles primært med hysterectomi (mindre kjemosensitiv)7 (IIb)

Metastaser fra PSTT behandles med kirurgisk exstirpasjon hvis mulig, eventuelt i kombinasjon med cisplatin-basert kombinasjonskjemoterapi

Behandlingstid

Lavrisikopasienter

behandlingsvarighet ca 3 måneder

Høyrisikopasienter:

behandlingsvarighet månedsvis

WHO Score

Faktorer	0	1	2	4
Alder	≤ 39	> 39
Svangerskap	Mola	Abort	Fullgått
Intervall*	< 4	4-6	7-12	> 12
Serum hCG (IU/L)	< 103	103-104	104-105	> 105
Største tumor** (cm)	3-5	> 5
Metastasens lokalisasjon	Milt/nyre	Tarm	Hjerne/lever
Antall metastaser	1-4	4-8	> 8
Tidligere kjemoterapi	Ett stoff	Multiple stoffer

* Antall måneder fra siste avsluttet svangerskap (evacuatio uteri) til start av kjemoterapi

** Inklusiv tumor i uterus

Sykdommen skal karakteriseres etter FIGO stadium og WHO score

FIGO

Stadium I: Sykdom begrenset til uterus

Stadium II: Spredning til adnexae, parametrier eller vagina

Stadium III: Lungemetastaser

Stadium IV: Metastaser til andre lokalisasjoner

Lav risikogruppe:	≤ 6

Non-metastatisk: Stadium I

Metastatisk: > Stadium I

Høy risikogruppe:	> 6

PSTT er en spesiell sykdomsgruppe. FIGO stages men WHO scores ikke.

Oppfølging

Etter evacuatio for mola

Serum hCG annen hver uke, inntil < 5 IE/L

Deretter serum hCG månedlig i 6 måneder

Prevensjon:

P-piller i hele oppfølgingsperioden etter at hCG er normalisert (< 5IE/L)

Spiral kan anvendes (obs. perforasjonsrisiko)

Barrieremetode kan anvendes

Sterilisering

Barneønske:

Pasient med normal hCG innen 8 uker etter evacuatio:

Graviditet frarådes i 6 måneder

Pasient med forhøyet hCG i 8 uker etter evacuatio:

Graviditet frarådes i 12 måneder

Graviditet i kontrollperioden forløper oftest normalt

Viktig med gjentatte hCG målinger (annen hver uke) og tidlig UL for å utelukke ny mola

Husk nøye inspeksjon av placenta etter fødselen (persisterende trofoblast sykdom – placenta til histologisk undersøkelse)

Etter kjemoterapi av trofoblastsykdom

Serum hCG kontroller

hCG før start av hver kur

hCG ukentlig de 3 første måneder etter behandling

hCG månedlig fra 4-12 måneder

Lavrisikopasienter: avslutter kontroller etter 1 år

Høyrisikopasienter + PSTT pasienter: hCG hver 3. måned i 2 år

PSTT fortsetter deretter med hCG hver 6. måned til minimum 5 år etter avsluttet behandling, obs: sent residiv

Lavrisikopasienter: sikker prevensjon i 12 måneder etter første normale hCG (< 5 IE/L)

Høyrisikopasienter + PSTT (om ikke hysterektomert): sikker prevensjon i 24 måneder etter første normale hCG

Komplikasjoner

Til sykdom

Tumorblødning

Uterinblødning

Hjerneblødning

Hemoptyse

Til behandling:

Perforasjon av uterus ved evacuatio/biopsi

Respirasjonsinsuffisiens ved behandlingsstart hos pasient med uttalte lungemetastaser

Hjerneblødning ved behandlingsstart hos pasienter med hjernemetastaser

Metotrexate

Nyre-, lever-, neurotoksisitet

Annen kjemotoksisitet

Prognose

Lavrisikopasienter:

Uten metastaser:	100 % helbredelse med bevart fertilitet

Med metastaser:	100 % helbredelse, fertilitet avhenger av behandling

Høyrisikopasienter:	60-80 % helbredelse1-5 (IIb)

Ved gjentatt mola: økt risiko for at pasienter trenger kjemoterapi

Pasientinformasjon

Skriftlig pasientinformasjon

Om trofoblastsykdom