Definisjon

Klimakteriet = overgangsalder

Kan inndeles i fire faser

Premenopause - regelmessig menstruasjon med 3-5 ukers intervaller

Perimenopause - uregelmessig menstruasjon, med kortere eller lengre intervaller enn fra 3 til 5 uker

Menopause – tidspunkt for siste menstruasjon (amenoré - 12 måneder)

Postmenopause – tiden etter menopause

Etiologi

Redusert antall oocytter, fallende inhibin, forhøyet FSH og LH, nedsatt produksjon av progesteron og østrogen

Blødningsforstyrrelser

Hormonforstyrrelser med progesteronsvikt og relativ høy østrogen kan medføre metroragi

Hetetokter

Fall i østrogen

Diagnostikk

Anamnesen viktigst

Hormonell utredning sjelden nødvendig, bare øyeblikksbilde

Klimakterium praecox (< 40 år) bør utredes spesielt med henblikk på annen endokrin svikt

Fall i inhibin A/B er tidligere indikatorer enn økende FSH

Behandling

Alder, symptomer, menopausestatus og eget ønske avgjørende for valg

Indikasjoner

De viktigste er:

Hetetokter

Redusert livskvalitet

Blødningsforstyrrelser

Andre vegetative symptomer (svettebyger, søvnforstyrrelser o.l.)

Urogenitale symptomer

Primær profylakse (økt risiko for osteoporose) spesielt ved klimakterium praecox

Eget ønske – vurdere fordeler og ulemper

Metroragi

Gestagen

Ved metroragi kan gestagen gis syklisk i minimum 14 dager hver måned (MPA (Provera) 5-10 mg dgl) uten samtidig østrogen fordi det kan forekomme perioder med hyperøstrogenisme

Hetetokter/ svettebyger etc.

Østrogen monoterapi

Primært for hysterektomerte som ikke trenger gestagen for endometriebeskyttelse

Ved innlagt gestagenspiral

Gis peroralt eller transdermalt

Østradiol (Progynova) 1-2mg

Estradot og Evorel plaster 25-100mikrogram/d tilsv. 1-4mg østradiol

Østrogen og gestagen i kombinasjon-syklisk behandling

Pre og perimenopausale. Rask symptomlindring og regelmessige blødninger

Novofem tbl. (1mg Ø2+NETA)

Trisekvens tbl. (2mg Ø2+NETA)

Sequidot plaster (50ug Ø2+NETA)

Østrogen med gestagentillegg syklisk/sekvensielt

Til kvinner som ønsker å redusere brystvevets eksposisjon for gestagener og til de kvinner som har mye bivirkninger av gestagener. Dokumentasjon av endometriebeskyttelse er begrenset.

Østrogen kontinuerlig (Progynova 1 eller 2mg eller østrogenplaster) med gestagentillegg (Provera 10mg/d) i 10-14 dager, f.eks. hver tredje måned (langsyklus).

Kontinuerlig kombinert behandling

Tar sikte på langtidsbehandling uten blødninger, postmenopausale. Prøves 3-6 mnd etter siste mens

Alle former: Start med lavest mulig dose. Anbefalt startdose, 1 mg østradiol peroralt eventuelt 50µg transdermalt. Kombinasjonsplastre som bare finnes i denne styrken, kan halveres så det tilføres 25 µg. Ved kontinuerlig kombinert behandling kan startdose være 0,5 mg østradiol peroralt.

Eviana (0.5mg Ø2+NETA)

Activelle (1mgØ2+NETA)

Indivina (1og 2 mg Ø2+MPA)

Livial (Tibolone, syntetisk steroid, tilsv. 1mg Ø2 og har Ø+G+T lignende virkning)

Estalis plaster (50ug Ø2+NETA)

Lokalbehandling

Lokale plager, fortrinnsvis lokal behandling

Østriol (vagitorium eller krem) eller østradiol (Ovesterin el. Vagifem vaginaltablett eller –ring, Estring, skiftes hver 3mnd)

Østriol kan gis peroralt, bør neppe være førstevalg pga mulig endometriestimulering. Aktuelt ved vedvarende problemer med vaginal applikasjon

Testosteron ??

I Norge ingen testosteronpreparater beregnet på kvinner, men mannlig preparat kan brukes i lavere doser.

Testogel 1ml/d

Tostran gel ½ pumpetrykk, smøres på i armhulen

Testosteron implantat hver 6 mnd.

Alternativ behandling

Planteøstrogener (phytoøstrogener)-frarådes hos kvinner med brystkreft

Femarelle, Super Soy, nattlysolje

Akupunktur

Alternativer når østrogen er kontraindisert/ uønsket

Gabapentin (Neurontin, smertestillende-og epilepsimedisin)

Klonidin (Catapresan 25-75ug x2)

Antidepressiva

Gestagen alene (Provera 10mg/d)-mye bivirkninger!

Kontraindikasjoner mot systemisk HT

Pågående, tidligere eller suspekt cancer mammae (familiær cancer mammae er ikke kontraindikasjon)

Kjente eller suspekte østrogensensitive maligne tilstander

Vaginalblødninger av ukjent årsak

Ubehandlet endometriehyperplasi

Tidligere tromboemboli

Tidligere eller aktiv angina eller hjerteinfarkt

Aktiv leversykdom

Porfyria cutanea tarda (absolutt kontraindikasjon)

Oppfølging

Generelt

WHI-studien testet verdien av HT som primærprofylakse, endret oppfatningen av antatt positiv nettoeffekt på sykdomsrisiko. Senere studier inklusive metaanalyser, RCT-studier, og fra WHI-gruppen, viser at eventuelle positive eller negative effekter er avhengig av alder og tid etter menopause ved start av behandling. HT gitt tidlig i menopause synes å ha positiv nettoeffekt, kan vedvare ved behandling over tid

Norske anbefalinger utarbeidet på bakgrunn av de HERS og WHI-studiene. International Menopause Society (IMS) har lagt til følgende (2008):

Ulik risikovurdering for yngre og eldre kvinner

Ingen restriksjoner på behandlingsvarighet

Start med laveste effektive dose, titrer opp ved behov

Compliance varierer med kvalitet på informasjon gitt ved første konsultasjonen

Spesielt

Gynekologisk undersøkelse anbefales før behandling

Lokal behandling kan være livslang, trenger ikke regelmessige kontroller

Det bør alltid være en klar indikasjon for start og videreføring av hormonbehandling. Mål - bedre livskvalitet

Oppfølging etter 3-4 måneder for eventuell justering av dose eller skifte preparat

Senere årlig oppfølging

Revurdering av ved reseptfornying

Senest etter tre til fem års behandling bør det være en grundigere gjennomgang. Ofte nødvendig å prøveseponere, eller redusere dosen for å vurdere behovet. Seponering kan skje gradvis

Mammografi hvert annet år i henhold til screeningprogrammet og handlingsprogrammet til Norsk Bryst Cancer Gruppe

Spesielle forhold

Kirurgisk menopause

Ved salpingoooforektomi før menopause anbefales HRT frem til forventet menopausetidspunkt

Deretter vurdere behandling ut ifra kriterier som ved naturlig menopause

Behandling - lavest effektive dose

Etter ooforektomi

Kontinuerlig kombinasjonbehandling, eventuelt sekvensiell terapi

Etter ooforektomi og hysterektomi

Østradiol monoterapi

Det diskuteres om hysterektomerte med tidligere endometriose skal ha kombinasjonsbehandling for å unngå residiv eller malign utvikling

Ved nedsatt libido kan tibolone forsøkes. Transdermal østrogen kan være gunstigere fordi det ikke i samme grad som peroral øker SHBG og derved reduserer fritt testosteron. Effekten av testosteron diskuteres. Det finnes ikke testosteronpreparat for kvinner

Østrogen og kardiovaskulær sykdom

Hjerteinfarkt

Subgruppeanalyse (WHI) viste ikke signifikant reduksjon av risiko hos kvinner i 50-59 års alder i østrogen-alene-gruppen eller ved < 10 år siden menopause i gruppen med kombinasjonsbehandling

Metanalyse (23 studier, >39000 deltagere) - signifikant reduksjon av koronarsykdom hos yngre < 10 år siden menopause ved HT-behandling

Hjerneslag

Ulike resultater, men en av tre randomiserte studier viste økt risiko, WHI-studien viste øket risiko for non-fatale slag hos HT-brukere versus ikke-brukere uansett alder. Ingen økning av fatale slag. The Nurses Health Study viste en liten, men signifikant økning av slag ved bruk av relativt høye hormondoser. Ved bruk av lavdoseøstrogen var det ingen signifikant øket risiko for slag, mulig liten, ikke signifikant, reduksjon

Venetrombose

Flere studier viser økt risiko (relativ risiko 2-3), bekreftet i randomiserte studiene, men risikoen sannsynligvis økt bare første året. Gjelder spesielt ved tilleggsrisiko som overvekt, genetisk predisposisjon, røykere og eldre. Enkelte studier antyder lavere risiko ved transdermalt østrogen enn ved peroral behandling

Blodtrykk

Østrogener er enten nøytralt eller reduserer blodtrykket. Velregulert hypertoni ikke kontraindikasjon

Cancerrisiko

Endometriecancer

Østrogen monoterapi mer enn tre år øker risikoen (relativ risiko 2-3), kan vedvare i mer enn fem år etter seponering

Gestagentillegg nøytraliserer økningen, kontinuerlig gestagen reduserer cancer mammae

HT i 5-15 år, ca 30 % økt risiko, gjelder lokalisert og ikke metastasert cancer mammae

Økningen synes ikke å øke mortalitet, flere studier viser lavere dødelighet blant østrogenbrukere

HT synes å gi samme relative risiko hos de med familiær risiko. Endringen i absolutt risiko blir likevel større på grunn av høyere bakgrunnsrisiko

WHI-studien viste at det først var en signifikant økning etter fem år med østrogen/gestagen, men ingen øket risiko før etter 10 år med østrogenmonoterapi

Lokal behandling er ingen kontraindikasjon, bortsett fra ved nyoppdaget cancer mammae eller ved aromatasebehandling.

Kolorektal cancer

20-30 % redusert risiko (mer enn 30 studier) for diagnose og 10-20 % redusert risiko for dødelig sykdom, spesielt ved kombinasjonsbehandling

Ovarialcancer

Sprikende resultater, lett øket eller uendret risiko

Andre cancerformer

Ikke holdepunkt for endret risiko

HT reduserer total dødelighet hvor kvinnen er < 60 år, uendret dødelighet hos brukere > 60 år (én metaanlayse)

Osteoporose

Norske kvinner topper statistikken over osteoporosebetingete frakturer, insidensen økende. Ikke sikre kriterier for å identifisere de som har så høy risiko at primærprofylakse bør startes

Mosjon reduserer ikke bentapet, men kan bedre balansen og derved beskytte mot traumer og brudd

1000 mg kalsium og 800 IE vitamin D daglig anbefales postmenopausale, basisbehandling hos eldre med påvist osteopeni eller osteoporose

Bisfosfonater førstevalg ved etablert osteoporose, SERM (raloxifen) eller østrogen andrevalget

Muskel- og leddsmerter

Diffuse muskel- og leddsmerter er vanlig. Det er denne type plager østasiatiske kvinner primært forbinder med overgangsalderen. Noen opplever bedring av HT, men ingen effekt på reumatiske plager

Urogenitale symptomer

Det urogenitale østrogenmangelsyndrom omfatter atrofi av slimhinnene i vagina og uretra/blære, med ulik grad av vaginal tørrhet og kløe, dyspareuni og utflod

Atrofien i uretra/blære kan være årsak til residiverende urinveisinfeksjoner, dysuri, eller urgency

Lokal østrogenbehandling - god effekt

Lokal østrogen kan forebygge urinveisinfeksjon

Ved ren stressinkontinens - tvilsom effekt

Hud

Tykkelsen på epidermis avhengig av østrogener, ved bortfall blir huden tørr, flasser lettere og mer rynkete

Relativ overvekt av androgener kan gi økt håravfall samtidig som hårveksten stimuleres andre steder, f.eks. på haken

Sentralnervesystemet

Østrogen aktiverer CNS, progesteron hemmer aktiviteten

Alzheimer/CNS

Effekter av HRT

Epidemiologiske og kliniske studier viser økt kognitiv funksjon ved Alzheimer, samt redusert risiko for å utvikle sykdommen (Leisure World Study)

Kontrollerte studier ikke vist samme positive effekt. Noen viser at tidligere og langvarig HT kan redusere risikoen, men ingen fordel med pågående behandling ved behandlingsvarighet under 10 år

Usikkert mht. langtidseffekt

Mange spørsmål vedrørende østrogenbruk er uavklart

Psykologiske forhold

Ikke økt risiko for depressive lidelser

Faktorer som PMDD (premenstruell dysphoric disorder) og Menstrual Coping Style (håndtering av menstruasjon) ser ut til å predikere humørsvigninger og redusert psykisk velvære i klimakteriet

Østrogen har effekt på adrenerge, serotonerge og dopaminerge systemer

Serotoninnivået økes til premenstruelle nivåer hos postmenopausale ved østrogen-behandling, derved økes psykisk velvære

Pga østrogenets positive effekt på hjerne, hjerte/kar, muskulatur, ledd, ben, slimhinner bedres ofte livskvalitet