Definisjon

Vedvarende kvalme, brekninger og oppkast i svangerskap som debuterer før 20 uker og som fører til redusert allmenntilstand med dehydrering, vekttap og væske- og elektrolyttforstyrrelser

og ikke skyldes annen sykdom (DD: gastroenteritt, cystitt, pancreatitt, labyrintitt m.fl).

Klinikk:	US:

Kvalme, brekninger, ptyalisme, dyspepsi: SUKK-skår* kvantifiserer grad av kvalme

Vekttap:	Pregravid vekt – Dagens vekt (måles!)

Dehydrering:	Lite diurese, lavt BT, høy puls, tørre slimhinner, llllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllhøy Hb/htk

Utilstrekkelig næringsinntak:	s-Prealbumin, ketonuri, vekttap

Elektrolyttforstyrelser:	Hyponatremi, hypokalemi, magnesium, fosfat

Ketose	Ketonuri (Urin stix), mål på lavt matinntak

Metabolsk alkalose	evt Syre-/base (ved hypotensjon, dårlig pas)

Forhøyede levertransaminaser	ASAT, ALAT, LDH

Thyrotoksikose (rask puls, skjelvinger) TSH, fritt T4, T3¤ evt. Thyroideaantistoff

*SUKK-skjema

1: Hvor mange (klokke) timer har du følt deg kvalm eller uvel i magen

Over 6 timer 5 poeng	4-6 timer 4 poeng	2-3 timer 3 poeng	<1 time 2 poeng	Ikke i det hele tatt 1 poeng

2: Hvor mange ganger har du kastet opp

Over 7 ganger 5 poeng	5-6 ganger 4 poeng	3-4 ganger 3 poeng	1-2 ganger 2 poeng	Ikke i det hele tatt 1 poeng

3: Hvor mange ganger har du hatt brekninger (uten at noe er blitt kastet opp)

Over 7 ganger 5 poeng	5-6 ganger 4 poeng	3-4 ganger 3 poeng	1-2 ganger 2 poeng	Ikke i det hele tatt 1 poeng

Mild: 3-6 poeng Moderat: 7-12 poeng Alvorlig NVP/HG: >13 poeng

Vurdering av velbefinnende:

På en skala fra 0-10, angi ditt generelle velbefinnende nå; 0= verst tenkelig, 10= like bra som jeg hadde det før jeg ble gravid.

¤Patologiske thyroideaperøver:

Biokjemisk hyperthyreose med forhøyet fritt T4 og lavt TSH pga kryssreaksjon med HCG). Pasientene er klinisk euthyreote. Forekommer hos hos 20 – 60 % av pasientene med HG, normaliseres oftest mellom 15.-19. svangerskapsuker.

Graves´sykdom kan debutere i svangerskapet; klinisk thyreotoksikose, struma og fritt T4 økt, TSH lav samt påvisbare thyreoideaantistoffer. De fleste kan utredes ved KKB.

Mål med behandling er:

Å redusere/eliminere kvalme	Gi antiemetika

Gjenopprette væske-/elektrolyttbalanse og ernæringsstatus	Væske-/ernæring

Gjenopprette livskvalitet	Psykososial støtte

US ved første konsultasjon:

SUKK-skår, Vekt, BT/Puls, vurdere hydrering, ultralyd: levende foster, flerlinger eller mola?

Blodprøver: Hgb, Hkt, Na, K, Cl, Ca, Fosfat, Magnesium, TSH, fritt T4, kreatinin, ASAT, ALAT, LDH, Prealbumin. Urin stix mhp ketonuri. Evt. kapillær syer-/base

Informasjon til pasient:

Kvalmestillende er viktig! Tilstand er verst for kvinnen, med god behandling, sikre væske-/ernæringsstatus, ikke farlig for fosteret. Redusert risiko for abort (sml ingen/kun lite kvalme). Miljøskifte kan ha betydning. Psykososial støtte viktig.

Poliklinisk behandling (kan vurderes ved lett til moderat grad av HG)

Klinisk lett dehydrering

Normale elektrolytter

Vekttap <10% av pregravid vekt

Ingen sterk mistanke om annen årsak til kvalme og brekninger enn svangerskapet

Vurdere kvinnens livssituasjon slik at behandling med antiemetika og evt. rehydrering, kan gjennomføres ambulant.

Innleggelse (hvis pasienten ikke oppfyller kriterier for poliklinisk behandling)

Oppnevne pasientansvarlig lege/sykepleier/jordmor, henvise sosionom/psyk. hvis langvarig innleggelse/pasients ønske.

Hyperemesispasienter, uansett gestasjonsalder, skal fortrinnsvis til Seksjon for gynekologi og gynekologisk kreft.

Behandling

Antiemetica: fast dosering heller enn ved behov, kombiner ulike medikamentgrupper

Tabl. Embagyn® (doxylamin/pyridoxin) 1 tablett vesp i to dager, øk opp ihht Felleskatalogen,

alternativt Xonvea® (doxylamin/pyridoxin) 2 tabl vesp, øk ihht Felleskatalogen.

og evt. Tabl. Stemetil® (proklorperazin) 10 mg x 3 p.o.

evt. Largactil® (Klorpromazin) 10-25 mg x 3 p.o.

eller Largactil® (Klorpromazin) i.v. infusjon. Registreringsfritak. 25 mg i 1000 ml 5 % lglucose over 24 timer.

og evt.Zofran® (Ondansetron) 4-8 mg x 2 p.o., evnt. 4 mg x 2 i.m.

I alvorlige og terapiresistente tilfeller kan man gi 40 mg metylprednisolon i.v. per os i 3 dager, så halvering av dosen hver 3. dag ilp 1-2 uker. Hvis ingen effekt etter 3-4 dager, seponer.

Antacida: Omeprazol (Losec®) 20 mg x 1, spør om pasient har mye dyspepsi/sure oppstøt

Ernæringsveiledning – Hyppige men små mengder mat/drikkes, gjerne proteinrik.

Multivitamintilskudd, inkludert Folat 400mcg.

Tiamin (vitamin B1) 3mg, 4tbl x1

Ved >1 ukes sykehusopphold; henvise til ernæringsfysiolog.

Væsketerapi: (se også flytskjema)

Ringer 2l i.v. og 1l Glucose 100mg/ml iv gis 250ml/t, hver l tilsatt 20mmol KCl

Tiamin (vitamin B1) 50 mg x 3 per os alt. 100 mg i 100 ml 0,9% NaCl gitt ilp ½-1 time.

Ved hyponatremi/hypokloremi/metabolsk alkalose: NaCl heller enn Ringer, ved andre elektrolyttforstyrrelser; tilsett det som mangler (eks. magnesium eller fosfat).

Intravenøs ernæringssupplement med parenteral ernæring gis 2.-3. døgn om SUKK fortsatt >13, prealbumin <20 g/l og/eller ikke reetablert pregravid vekt.

Oliclinomel N4-550E®/SMOF-Kabiven® tilsatt vitaminer og sporstoffer; Vitalipid og Tracel.

Sondeernæring vurderes hvis tilstanden ikke bedres og pasienten fortsatt taper vekt. Ventrikkelsondellegges ned av sykepleier.

Basalbehov sondeernæring i ml/døgn er kvinnens kroppsvekt x 30. Start med 20ml/time, øk med 20ml/t hver 4. time. Hvis 2l/24t ikke kan gis må mer energitett (høyere kaloriinnhold) sondeløsning benyttes. Ved gjentatt sondeoppkast kan gastroskopisk nedlegging forsøkes (henvis medisin gastro).

SVK og total parenteral ernæring bare dersom sondeernæring mislykkes.

Tromboseprofylakse

Fragmin 2500 IE sc dgl hos vesentlig sengeliggende pasient.

Oppfølgning
Pasienten følges opp av lege i samarbeid med sykepleier og eventuelt jordmor. Ved innleggelse > en uke og vanskelig å imøtekomme ernæringsmål (vektøkning) konferer ernæringsfysiolog.

Blodprøver: Nye prøver (inkl.elektrolytter) taes 2. dag, deretter x2/uke

Urin-stix daglig til neg mhp ketonuri, så x1/uke

Måle døgnurin daglig til >1000ml/24t

Registrere væskeinntak og mat ved drikke- og kostliste. Beregne energiinntaket

Vektkontroll x2 pr uke og alltid utskrivningsdag

Ultralyd x1/uke for å sikre at fosteret fortsatt er vitalt, (ikke vekstmålinger)

UTSKRIVNING

Når SUKK-skår er normalisert og hun enten spiser/drikker tilstrekkelig selv evt ut med sonde hjemme. Kontinuere antiemetika og vitaminer/jern. Sykemelding ofte nødvendig.

Antiemetikaresept. Zofran individuell søknad om refusjon etter §3a, oppgi diagnose Hyperemesis og at Embagyn/Xonvea og Stemetil har vært forsøkt og ikke er tilstrekkelig. I merknad presiser at Helsedirektoratet har akseptert ondansetron ved HG i henhold til nasjonal terapianbefaling. I punkt Alvorlighetsgrad vis til Veileder i Fødselshjelp og at ubehandlet Hyperemesis er potensialt svært alvorlig for både kvinnen og foster og at ondansetron er akseptert tredjelinjebehandling. Skriv hvor lenge hun har vært alvorlig kvalm samt at hun vil trenge langvarig behandling fremover i svangerskapets kommende måneder.

Ved søknad næringsmidler (parenteral/enteral ernæring) bruk §5-14 og §6.1: tilstander som rammer munn, svelg, spiserør og som hindrer tilførsel av vanlig mat samt opptak av viktige næringsstoffer. Vis til Veileder i fødselshjelp som dokumentasjon for ernæringsbehandling som nasjonal terapianbefaling ved Hyperemesis: Hyperemesis med dårlig ernæringsbehandling er potensielt svært alvorlig for kvinnen (kan gi maternelle dødsfall pga feilernæring) samt alvorlig for fosteret (risiko for vekstretardasjon hos barnet). (Vis evt. også til presisering ved helseministeren «Svar på spørsmål nr 2108» at Helsedirektoratet skulle endre sitt rundskriv om krav om langvarighet av ernæringsbehandling i svangerskap til å være ca tre måneders varighet.)

AMBULANT VÆSKE-/ERNÆRINGSBEHANDLING VED HYPEREMESIS GRAVIDARUM (HG)

Hovedregel: Kvinner med behandlingstrengende HG får initiert behandling som inneliggende (se egen prosedyre), hun kan utskrives når:

-SUKK-skår <13

-diurese >1000ml/døgn= rehydrert

-bekreftet vektøkning fra innkomst: NB veies utskrivningsdag!

-hun enten spiser det hun selv oppfatter som tilnærmet normalt eller har fått sonde

Kvinner som IKKE hadde brukt antiemetika før innleggelse men har respondert godt på dette i avdeling trenger ikke avtalt kontroll KK, anbefales kontroll hos egen lege om en uke.

Andre får tilbudt videre behandling x 2 pr uke ved KK, først etter 3-5 dager

Utskrivning	Første ktr	Neste ktr	Første ktr	Neste ktr

Mandag	torsdag	mandag	torsdag	mandag

Tirsdag	torsdag	mandag	fredag	tirsdag

Onsdag	mandag	torsdag	mandag	onsdag

Torsdag	mandag	torsdag	mandag	torsdag

Fredag	mandag	torsdag	mandag	torsdag

Lørdag	torsdag	mandag	tirsdag	fredag

Søndag	torsdag	mandag	onsdag	fredag

Ved utreise: bestill Hyperemesispakke lab og ordiner væskebehandling i Meona

Ved kontroll: går til lab; ta Hyperemesispakke

Kommer på post: med urinprøve til stix, mål vekt, SUKK-skår, legg veneflon

Væskebehandling:	1000ml Ringer over 1 time	(rehydrering)

Thiamin 50mg i.v	(forhindre reernærinssyndrom)

Ernæringstilskudd:	1000ml Glucose 10% m/20mmol KCl* over 4 timer

Glucose infusjonshastighet maks 0,5g/t/kg, ved 50kg; 250ml/t, dvs 1l pr 4 timer

KCl gis for å dekke litt av normalbehov kalium, dvs gis selv om normal serum kalium, skal ØKES ved hypokalemi (legeordinasjon).

KCl kan gis som 20mmol/time (ved 40mmol/time: EKG-overvåkning)

Kvinner med pågående sondeernæring ktr x1/uke, alltid legenotat, men ved <2l sondenæring/døgn, liten diurese/mørk urin eller redusert allmenntilstand: gi væskebehandling. Må ordineres individuelt.

Legenotat x1/uke eller hvis blodprøver viser elektrolyttforstyrrelse

Sykepleienotat ved hver konsultasjon

KEFkonsultasjon x1/uke

Delmål:	-holde SUKKskår <13

-vektoppgang til pregravid vekt

-øke eget næringsinntak

-normal diurese

-kvinnen angir bedet allmenntilstand etter væskeinfusjon

Mål:	-sikre vektoppgang -til pregravidvekt+1 kg innen 12 uker

-reetablere eget normalt næringsinntak

Lengde behandling må fastsettes individuelt av lege i samråd med pasient.

Diagnosekode O21.1 Hyperemesis gravidarum med metabolske forstyrrelser

O25 Underernæring i svangerskap

Prosedyrekode:	WBGN 00 væskeinfusjon

WJFX99 vurdering av ernæringsstatus

WJAT10 sondeernæring alene

WJAT25 sonde og i.v ernæring

WJAT55 individuell ernæringsveiledning (KEF)

1.	Boelig RC, Barton SJ, Saccone G, Kelly AJ, Edwards SJ, Berghella V. Interventions for treating hyperemesis gravidarum: a Cochrane systematic review and meta-analysis. The journal of maternal-fetal & neonatal medicine : the official journal of the European Association of Perinatal Medicine, the Federation of Asia and Oceania Perinatal Societies, the International Society of Perinatal Obstet. 2018 Sep;31(18):2492-505. PubMed PMID: 28614956.

Link til nasjonal veileder NGF Hyperemesis gravidarum NGF 2021