Definisjoner

Hirsutisme

Maskulin utbredelse av terminal hår

Hypertrikose

Økt vekst av vellus hår hvor som helst på kroppen, ikke androgent betinget

Gradering

Ferriman-Gallwey score i ni områder, totalt 0 til 36 poeng. Verdi ≥ 6 indikerer objektiv hirsutisme hos Vest-europeere

Androgen indeks, testosteron (T) x 10: SHBG. Verdi > 0,6 er hyperandrogenemi. Hirsutisme uten hyperandrogenemi og omvendt kan forekomme

Akne skyldes at androgener også stimulerer til økt sebumproduksjon samt plugger utførselsgangen. At noen utvikler mest hirsutisme, noen mest akne, skyldes ulik grad av omdannelse av T til DHT i talgkjertel og hårfolikkel

Innledning

Hår på hodet øyevipper og øyebryn er ikke androgenavhengige

Androgener vil andre steder starte vekst av hår, øke diameter, pigmentering og veksthastighet

Østrogener hemmer start av vekst, pigmentering og øker SHBG-produksjonen

Progesteroner (noen) hemmer androgen produksjon i binyrene, andre er nøytrale, mens noen virker androgent

Hår som er etablert forsvinner ikke selv om androgennivået senkes

I puerperiet synkroniseres hvilefase i mange hårfolikkler, telogen effluvium (TE) og dermed diffust håravfall. Restitueres innen ett år post partum. Også stress og andre hormonelle forandringer kan gi TE

Tre typer hår

Lanugohår, i fosterlivet, hos voksne ved alvorlig anorexia nervosa og malignitet

Vellus hår, tynne, myke, lyse, oftest < 2mm lange, ikke forbundet med fettkjertler, dekker hele kroppen, bortsett fra lepper, håndflater og fotsålene

Terminal hår, lange, tykke, stive og pigmenterte. De finnes på hodet, i ansiktet, under armene og i pubesregionen. Hos menn også på trunkus og ekstremiteter

Etiologi

Kan være genetisk betinget

Oftest uttrykk for androgent overskudd og/eller økt sensitivitet for androgener. Lav SHBG

Ovarier

PCOS er hyppigste årsak

Androgenproduserende tumor

Binyrer

NCAH (non-classical congenital adrenal hyperplasi = adrenogenitalt syndrom) hos 2 % av pasienter med hirsutisme.

Hypofyse. Hyperprolaktinemi

Medikamenter med androgen effekt eller androgene bivirkninger

anabole steroider, kortikosteroider, fenytoin, levonorgestrel, metoklorpromamid, metyldopa, minoxidil, norgestrel

Diagnostikk
Anamnese

Når kom symptomene

Fra pubertet/tidlig voksen – PCOS el. NCAH?

Etter overvekt – insulinresistens

Kommet raskt (siste år) – tumor? CT binyrer, ultralyd ovarier

Medikamenter

Slektninger

Etnisitet

Undersøkelse

Ferriman-Gallwey score. BMI. BT. GU, clitorishypertrofi (økt hvis > 5x5 mm), vaginal ultralyd

Glukosebelastning. Insulin må også måles ved 0 og 120 minutter

Hormonanalyser; testostreron, SHBG, 17-OH-progesteron, androstendion, DHEA, TSH, FT4, prolaktin. Tas om morgenen på dag 1-3 i syklus. Hvis > 3 mnd mellom menstruasjon, tas prøvene om morgenen en tilfeldig dag

For Cushing: Mål fritt kortisol i urin ved to anledninger eller i total døgnurin

Supplerende undersøkelser

Testosteron, sceeningsubstans på hormonproduserende tumor i ovariene - verdier over 8 nmol/l gir tumormistanke, men tumor kan forekomme ved lavere verdier.

DHEA-S uttrykk for binyrebarkaktivitet. Produseres nærmest utelukkende i binyrene og benyttes som screening på binyrebarktumor. Verdier 15 mol/l gir mistanke om tumor

17-OH progesteron er forhøyet ved hydroksylasesvikt og brukes som screening på det.

17-OH-progesteron 8,6 nmol/l gir mistanke om partiell hydroxylasesvikt

SHBG - produseres i leveren - produksjonen hemmes av testosteron og insulin, stimuleres av østadiol. Lav SHBG gir mer fritt testosteron og dermed økt androgenvirkning.

Progesteron - gir uttrykk for ovulasjon eller ikke, måles ca. en uke før ventet menstruasjon dersom pasienten menstruerer.

FSH / LH / østradiol / prolaktin.

Vaginal ultralyd av ovarier med henblikk på tumor og polycystiske ovarier. Hormonproduserende tumores er ofte meget små.

Dersom den kliniske situasjonen gir mistanke om Cushing syndrom undersøkes pasienten på det. Slike pasienter vil oftest bli henvist til endokrinolog, men prøver som kan avklare dette er:

Kortisol - aftenprøve (ca.kl.20 ): screening på Cushing syndrom.

Kortisol i døgnurin dersom sterkere mistanke om Cushing syndrom.

Utvidet diagnostikk ved tumor-mistanke binyrer /ovarier

Tumor mistenkes dersom hurtig (måneder) innsettende symptomer på hyperandrogenemi som uttalt hirsutisme.

Forhøyet total-testosteron ( >8 nmol/l, ovarialtumor?)

Forhøyet DHEA-S ( >15 umol/l, binyrebarktumor?)

Behandling ved barneønske

Se ”Polycystisk ovariesyndrom”

Behandling uten barneønske

Yasminelle/Yasmin eller Diane p-piller både ved PCOS og NCAH. Øker SHBG, senker T. Hindrer nydannelse av hår. Generelt vil 1/3 etter seks mnd få avtagende vekst hastighet av eksisterende hår som også blir litt lysere og mykere. Best effekt hos slanke. Etter seponering øker hårveksten i løpet av seks mnd.

Spironolakton 100 mg x 1 hemmer androgen reseptor binding og testosteron produksjonen. Kan brukes istedenfor eller som potensering til p-piller. Best effekt hos slanke. Overvektige kan få 100 mg x 2 første seks mnd. Bør IKKE bli gravid

Finasterid 5 mg x 1. Kan gi mindre ansikts og kroppsbehåring og økt hodehårvekst. Må IKKE bli gravid, guttefostre kan bli pseudohermafroditter

Flutamid, antiandrogen, bør ikke brukes, kan gi fatal leversvikt

Medikamentell behandling opptil seks mnd før elektrolyse eller laser behandling og deretter permanent, gunstig for å optimalisere effekten

Laser. 3-4 behandlinger i løpet av ett år med diode eller alexandritelaser, ikke dokumentert for andre lasertyper. 30-50 % hårreduksjon i opptil seks mnd. Deretter en til to vedlikeholdsbehandlinger i mange år. Ingen refusjon. Det hender et trygdekontor gir støtte når det dokumenteres at det er samfunnsøkonomisk forsvarlig

Elektrolyse: Like effektiv som laser i øvede hender. Krever gjentatte behandlinger første år, deretter en til to årlige vedlikehold behandling i flere år. Kan kun brukes i et avgrenset område. Gi erklæring på at behandling er fysisk og psykisk nødvendig. Sendes NAV før behandling. 90 % av utgiftene utover frikort refunderes

Vektreduksjon

Tumor

Testostreon > 7 nmol/l kan indikere tumor, men også svær PCOS med uttalt insulinresistens

DHEAS > 32 μmol/l kan indikere tumor, og at den sitter i binyrene. Vurder CT ved høy testosteronverdi eller mye hår

Rask utvikling av hirsutisme kan indikere tumor. Men tumores som produserer moderate mengder androgener gir langsomt hirsutisme

Androgenproduserende tumor er til stede hos 1 av 500 pasienter med hirsutisme hvorav > 50 % er maligne

Oppfølging

Ved andre lidelser enn PCOS, insulinresistens og NCAH, henvis til endokrinolog.

Diane kontrolleres etter effekt og som p-piller

Komplikasjoner

Elektrolyse og laser kan gi brannskade og arrdannelse i uøvede hender. Laser gir forbigående hypo- eller hyperpigmentering hos 15 %

Forløp

Generelt vil hår som er kommet, forbli selv om hormonnivået senkes/normaliseres

Ved svært høye verdier og hårveksten ikke vart for lenge, kan betydelig hår tap forventes ved korrigering av hormonnivået

Råd

PCOS og NCAH er klinisk helt like. Hvis morgenprøve, dag 1-3, av 17-OH-progesteron > 5,5 nmol/l, må det gjøres Synachtentest for å skille dagnosene. Ved NCAH skal ovarier ikke drilles. Synacthen® (ACTH) fås på registreringsfritak. Barbering, napping, tråd, voks og andre former for hår fjerning øker ikke hårveksten. Ingen behandling fjerner hår permanent.

Litteratur
Azziz R, Sanchez LA, Knochenhauer ES et al. Androgen excess in women: experience with over 1000 consecutive patients. J Clin Endocrinol Metab 2004 Feb 1989;453-462.
Azziz R. The evaluation and management of hirsutism. Obstet Gynecol 2003 May 101;995-1007.
Cosma M, Swiglo BA, Flynn DN et al. Clinical review: Insulin sensitizers for the treatment of hirsutism: a systematic review and metaanalyses of randomized controlled trials. J Clin
Endocrinol Metab 2008 Apr 1993;1135-1142.
Haedersdal M, Gotzsche PC. Laser and photoepilation for unwanted hair growth. Cochrane
Database Syst Rev 2006 Oct 18 2004;CD004684.
Rosenfield RL. Clinical practice. Hirsutism. N Engl J Med 2005 Dec 15 353;2578-2588.