Definisjon

En kommunikasjon mellom urinveier og genitalia (urogenitale fistler), mellom tarm og genitalia (genitointestinale fistler) eller mellom vagina og hud

Urogenitale fistler finnes fra blære, uretra eller ureter til vagina, uterus eller tuber

Genitointestinale fistler finnes fra anus, rectum, colon eller tynntarm til vagina, uterus eller tuber

Vaginokutane fistler finnes mellom vagina og hud, oftest perineum

Forekomst

Gynekologiske fistler er sjeldne i Norge, hyppigere i land med utilstrekkelig utbygget svangerskaps- og fødselsomsorg (III-IV)

I Skandinavia er insidensen av vesikovaginal fistel 2,2/1000, 1,0/1000 og 0,2/1000 etter henholdsvis laparoskopisk, abdominal, eller vaginal hysterektomi (III)

Etter strålebehandling for cervixcancer oppstår vesikovaginal fistel hos 0,6-2 %, rektovaginal fistel hos 0,8-3 % avhengig av sykdomsstadium (III)

Etiologi

Kongenitte tilstander

Obstetriske skader som totalruptur grad IV, obstruert fødsel eller instrumentell forløsning

Keisersnitt (særlig lavt lengdesnitt) og ruptur i keisersnittarr

Vaginal kirurgi som descensinngrep, vaginal hysterektomi eller inkontinensoperasjon

Abdominal bekkenkirurgi som rectum/sigmoideumreseksjon eller hysterektomi

Cancerinfiltrasjon som cancer cervicis, cancer recti eller metastaser

Stråleskade

Infeksjoner som urethradivertikkel, divertikulitt, Bartholinitt, aktinomykose, postoperative infeksjoner

Inflammatoriske tarmsykdommer som Crohns sykdom eller ulcerøs kolitt

Perianale abscesser og fistler

Traume

Risikofaktorer

De fleste postoperative fistler oppstår etter lesjoner ikke oppdaget under operasjonen (IV) Manglende oversikt, teknisk krevende inngrep og utilstrekkelig kirurgisk teknikk er derfor risikofaktorer (III-IV)

Hysterektomerte, synes å ha større risiko for kolovaginal fistel ved divertikulitt og sigmoiditt (III)

Andre faktorer

Bekkeninfeksjon

Nedsatt allmenntilstand

Cancerinfiltrasjon

Stråleskader

Nedsatt immunforsvar (AIDS, immunosupressiv behandling)

Diagnostikk
Urogenitale fistler

Symptomer

Urinlekkasje fra skjeden, kontinuerlig eller intermitterende

Urethrovaginale fistler gir vanligvis bare forstyrrelser under miksjon

Gynekologisk undersøkelse

Urin påvises gjerne i vagina og fistelåpningen kan oftest inspiseres og sonderes direkte

Blåfarge instillert i urinblæren kan gjenfinnes på en tørr tupfer i vagina

Undersøkelse i narkose ofte nyttig ved små fistler eller der en eller flere åpninger ikke er sikkert identifisert (cystoskopi nyttig i samme seanse)

Cystouretroskopi

Cystouretrografi

Urografi

MR kan være et godt supplement ved urogenitale fistler

Ultralyd

Gastrointestinale fistler

Avføring gjennom skjeden eller avføringsrester i skjedeåpningen, illeluktende fluor og evt. vaginitt

GU vil oftest avdekke fistelåpningen og tillate sondering

Blåfargeinjeksjon i fistelgangen vil gi inntrykk av sideganger og utbredelse

Undersøkelse i narkose sikrer god oversikt, særlig når smerte og vegring kan hindre en fullstendig undersøkelse

Rektoskopi/kolonoskopi med biopsi er viktig ved mistenkt høye fistler eller der kroniske tarmtilstander skal utelukkes

Fistulografi

Røntgen kolon, tarmpassage ved mistanke om høye fistler

Ultralyd

MR

Differensialdiagnoser

Urogenitale fistler

Inkontinens med intakt anatomi, særlig etter operasjoner

Tubecancer kan gi vandig sekresjon til vagina

Gastrointestinale fistler

Vaginitt

Bartholinitt

Perianalfistler

Behandling
Urogenitale fistler

Tilstanden er sjelden og risiko for residiv er høy (III-IV). Kontakt derfor lege med spesialkompetanse som bør få ansvaret for behandlingen

Straksoperasjon

Ved skadetidspunktet og de nærmeste seks timer kan lesjoner forsøkes reparert med godt resultat

Konservativ behandling

Urinlekkasje oppdaget senere (dager og uker) bør ikke forsøkes operert på det tidspunktet da resultatet er dårlig og inngrep på dette tidspunktet reduserer mulighetene for å lykkes i en senere operasjon

Primært behandles slike fistler med kateterdrenasje slik at posen henger lavt for hevertvirkning

Kateterbehandlingen kontinueres i håp om spontan lukning, minimum syv uker (det tidligste en kan vente at vevsforholdene tillater operasjon). Vanligvis vil man fortsette til 12 uker eller mer for optimale vevsforhold for en operativ korreksjon (III-IV)

Østrogen (lokalt eller per os) er indisert for å sikre optimale slimhinneforhold i vagina og urinveier

Sekundær operativ behandling

Indisert om fistelen ikke lukkets ved konservativ behandling (7.-12. uke)

Antibiotikaprofylakse ved operasjonen, ingen effekt (Ib)

Kateter i 10-14 dager etter operasjonen

Observeres 1 døgn uten kateter, cystoskopi og vaginalinspeksjon før hjemreise

Kontroll etter tre måneder for å fange opp restplager

Gastrointestinale fistler

Lesjoner oppdaget på skadetidspunktet bør stelles med innen seks timer

De som på forhånd har hatt tarmtømningsregime og som får peroperativ antibiotika-profylakse (f.eks. doksycyklin og metronidazol) har best resultat (III-IV)

Forsøk på plastikk i de følgende dagene etter at fistelen oppstod gir trolig høy risiko for residivfistel (kanskje 20 %) (III)

Muligheten for operativ helbredelse øker betraktelig ved å vente minimum syv uker, helst 12 uker

Muligheten for helbredelse reduseres om første operasjon er mislykket

Fistler på basis av kroniske inflammatoriske tilstander spesielt vanskelige, krever oftest langvarig avlastning

Fistler ved Crohns sykdom kan reduseres og eventuelt lukkes medikamentelt. Behandlingen er ofte også gunstig for operativt resultat

Fistler ved Crohns sykdom eller ulcerøs kolitt profiterer sannsynligvis på tverrfaglig tilnærming med henblikk på behandlingsstrategi, medikamenter og optimal tid for inngrep

Kolostomi kan synes drastisk, men uomgjengelig for store fistler med mye avføring gjennom vagina, residivfistler og kompliserte fistler som involverer større deler av septum rectovaginale (III-IV)

Ved kolostomibehandling vil noen lukkes uten fistelplastikk

Det kan være en vanskelig avveining å avgjøre om en mindre fistel trenger kolostomi for å bli vellykket behandlet

Lave og overfladiske fistlene er de som oftest kan helbredes uten kolostomi

Kolostomi bør vanligvis beholdes til det er sikret at fistelen er lukket (undersøkelse i narkose?) ca 12 uker eller mer etter operasjonen

Østrogenisering av vaginalslimhinnen gjennom hele behandlingsperioden

Spesielle forhold ved cancer

Utvikling av fistel er ofte ikke til å unngå hvis tumor infiltrerer massivt i blære- eller tarmvegg, spesiell forsiktighet utvises ved biopsi

Ved aktiv cancersykdom blir forventet levetid og pasientens øvrige tilstand avgjørende for om en fistel skal opereres

Forventes en levetid på over en til to måneder, bør det ved enterovaginal fistel overveies avlastende tarminngrep

Urogenitale fistler uten canserinfiltrasjon eller bestråling bør kunne vurderes lukket

Suprapubiskateter kan med fordel anvendes ved urininkontinens som følge av canserinfiltrasjon i blærebunn/uretraområdet

Rektovaginal fistel, som følge av strålebehandling, uten resttumor og god prognose kan overveies lukket kirurgisk. Spontan lukning av stråleindusert rektovaginal fistel etter avlastende tarminngrep alene, skjer knapt

Vesikovaginal fistel, som følge av stråleskade lar seg sjelden lukke, blir å behandle med urindeviasjon

Ileumblære og urostomi, evt. kontinent Brickerblære

Ureterovaginal fistel kan behandles med reimplantasjon av ureter i blæren, evt. med interposisjon av tynntarm eller appendiks (urologer ved DNR har kompetanse)

Utvikling av fistel etter vellykket strålebehandling kan være tegn på residiv (III). Residiv må utelukkes før operativt inngrep overveies

Oppfølging

Urogenitale fistler

Tre måneder etter avsluttet operativ behandling, kontroll for å sikre at ikke residiv har kommet til og ta opp følgetilstander som instabil blære og stress inkontinens

Genitointestinale fistler

En undersøkelse ca tre måneder etter operativ behandling skal sikre at det ikke er residiv, og da kan en ev. kolostomi lukkes

Komplikasjoner

Residivfistel er den viktigste komplikasjonen, under nordiske forhold (III)

Urogenitale fistler kan følges av ustabil blære og forskjellige inkontinensplager

Forløp

Urogenitale fistler vil vanligvis være helbredet 14 dager etter operasjonen, om den er utført korrekt og på riktig tidspunkt

Genitointestinale fistler kan regnes som lukket dersom ingen fistel påvises tre måneder etter behandling

Behandlingens varighet (inntil år) avhenger av type fistel og den valgt behandling

Prognose

Urogenitale fistler, uten forverrende grunnlidelse, bør kunne helbredes i første forsøk i 80-95 % av tilfellene (III), residivfistlene har dårligere prognose

Genitointestinale fistler uten forverrende grunnlidelse, ca 20 % residiv ved tidlig operasjon. Operasjon på residiv har høyere tilbakefallstall (III). Kolostomi bedrer prognosen

Cancer og alvorlig grunnsykdom vil sterkt modifisere prognosen

Råd

Søk gjerne råd om behandlingen, helst så tidlig som mulig. Dette er sjeldne og vanskelige tilstander hvor behandlingsvalget og tidspunkt kan gi store utslag

Pasientinformasjon

Det vide spekter av problemer og de mange nyanser i behandlingen gjør at en bør sette av romslig med tid til muntlig fremfor skriftlig informasjon

Pasienter med fistelkomplikasjoner opplever tilstanden svært traumatisk og er spesielt avhengig av kyndig informasjon og støtte. Sykepleier med spesialkompetanse kan være til god hjelp

Vurdering av dokumentasjon

All behandling bygger på pasientregister og ekspertuttalelser (III-IV), unntatt manglende effekt av antibiotikaprofylakse ved urogenitale fistler (Ib)

ICD-10

N82.0 Vesikovaginale fistler
N82.1 Andre fistler i kvinnelige urinveier og kjønnsorgan
N82.2 Fistel mellom skjede og tynntarm
N82.3 Fistel mellom skjede og tykktarm, rectovaginal fistel
N82.4 Andre intestinogenitale fistler hos kvinne
N82.5 Genitokutane fistler hos kvinne
N82.8 Andre fistler i kvinnelige kjønnsorgan
N82.9 Uspesifiserte fistel i kvinnelig urinveier og kjønnsorgan
Y60.0 Skade under kirurgisk prosedyre
Y63.2 For stor stråledose ved strålebehandling
Y63.3 Utilsiktet eksponering av pasient for stråledose i forbindelse med behandling