Definisjon

Ingen vaginalblødning før 15-års alder med utviklede sekundære kjønnskarakteristika

Ingen blødning ved 13 års alder uten utviklede sekundære kjønnskarakteristika

Forekomst

Totalforekomst ukjent, men 0,3 % har ikke fått menstruasjon ved 15,5 år (IV)

Forsinket pubertet utgjør ca 10 % av de med primær amenoré (III, III)

Etiologi

Hypogonadotrop hypogonadisme (III, III)

Fysiologisk sen menarke, ca 10 % (III, III)

Anoreksi

Trening

Kallmanns syndrom (manglende GnRH-produksjon, nedsatt FSH/ LH)

Hypofysetumores

Kraniofaryngeom

Prolaktinom

Andre benigne og maligne

Gonadesvikt

Gonadedysgenesi

mest vanlig: Turners syndrom med forekomst 1 per 2.000 jenter (IIa)

klimakterium precox <40 år

autoimmun sykdom

Utviklingsavvik

Normogonadotrop (III, III)

Medfødte misdannelser i uterus og vagina

Aplasi av uterus og vagina (Rokitanski-Küster-Mayer-Hauser syndrom)

forekomst 1 per 4.000-10.000 jenter (IV)

Hymen imperforatus

forekomst 1-2 % av primær amenoré (III, III)

Testikulær feminisering (androgen insensitivitet)

forekomst 1 per 20.0006 (IV)

Ashermann syndrom

Andre årsaker

Thyreoideaforstyrrelser

Binyreforstyrrelser

Lever eller nyresykdom

Risikofaktorer

Genetikk (familiær sen menarke)

Spiseforstyrrelser

Stor fysisk aktivitet

Stress

Kronisk sykdom

Diagnostikk

Anamnese

Pubertetsutvikling i familien

Tidligere vekst

Tidligere sykdommer

Fysisk aktivitet

Spisevaner

Klinisk undersøkelse

Vurdering av sek. kjønnskarakteristika (Tanners inndeling (IV))

Høyde og vekt

Turner-stigmata (IIA)

Kjønnsbehåring (aksille og pubes)

Gynekologisk undersøkelse

Ikke nødvendig ved forsinket pubertet

Utføres ved mistanke om genitalt utviklingsavvik

inspeksjon av genitalia eksterna og hymen

sondering av vagina med vattpinne

rektal eksplorasjon

Luktesans (Kallmanns syndrom)

Rutine laboratorieanalyser : Østradiol, FSH, LH, PRL,TSH, f-T4, thyroidea antistoff

Behovsprøvede laboratorieanalyser

DHEA-sulfat

Dihydrotestosteron

17-OH-progesteron

SHBG

Testosteron

Karyotype

ANA Antistoffer mot

binyrebark

thyreoglobulin

mikrosomalt thyreoideaantigen

Andre behovsprøvede undersøkelser

Ultralyd (evt. perinealt, rektalt eller abdominalt)

MR/CT hypofyse

Rtg. columna

Rtg. urografi

Laparoskopi evt. med ovarialbiopsi (sjelden indisert)

Synsfeltundersøkelse

Skjelettalder bestemt ved røntgenundersøkelse av hånd

Menarke ventes normalt ved skjelettalder på 13-14½ år

Differensialdiagnoser

Graviditet

Behandling

Jenter med begynnende pubertetsutvikling (forsinket pubertet)

Berolige

Avvente

Evt. gestagentest (blødning viser at alle nivåer er normale, men forutsetter endogen østrogenproduksjon)

Hypoøstrogene tilstander

Østrogen/gestagen (HRT)

P-pille ved samtidig prevensjonsbehov (hypogonadotrop hypogonadisme)

rent østrogen ved manglende uterus

Turner syndrom (IIa)

Starte tidlig med veksthormon (i førskolealder). Behandling ledes av barneendokrinolog

Lavdose østrogen (f.eks. 0,5 mg østradiol) gis fra ca 12 år (tidligst), evt. fra 15 år (optimalt)

Øke østrogen gradvis og forsiktig for ikke å hemme veksten (følge skjelettalder)

Ved full østrogendose (2 mg østradiol) gis tilskudd av gestagen (HRT) for å indusere blødning

Avklare evt. andre assosierte utviklingsavvik

hjertefeil

nyremisdannelser

nedsatt hørsel

Fjerning av XY-gonader på grunn av risiko for utvikling av gonadoblastom eller dysgerminom (utføres etter full pubertetsutvikling) (IV)

Drenasjeoperasjoner ved misdannelser med hematometra eller hematokolpos

Ved RKMH-syndrom utelukke andre utviklingsavvik

Skjelettmisdannelser

Urinveispatologi

Korreksjon av manglende utvikling av vagina (RKMH-syndrom eller testikulær feminisering (se ”Genitale misdannelser”)

Franks prosedyre (tøyning)

Neovagina operasjon

Genitale misdannelser i Müller-organ og gonader gir grunnlag til diagnostisk årvåkenhet overfor en opptil 50 % risiko for ledsagende misdannelser spesielt renale, kardiovaskulære og skeletale.

Y-kromosom hos individ med dysgenetiske gonader innebærer en 25 % risiko for utvikling av tumor (epitel-neoplasier) i gonade-anleggene før 30 års alder, eksempelvis 25-30 % for karyotype 46, XY og 15-20% for 45, X/ 46,XY. Onkogenet kan sitte på såvel korte som lange Y-arm. Det dreier seg om gonadoblastomer (dysgenetisk gonadoma der 10 % er maligne) eller embryonale karsinomer (dysgerminom, plommesekktumor, choriokarsinom).

Gonadeanleggene skal derfor fjernes umiddelbart ved påvisning av Y-kromosom hos tilfelle med gonadal dysgenesi. I tilstanden ligger forøvrig et endokrint potensial, spesielt for produksjon av androgener og choriogonadotropin (HCG) og dermed et moment i utredning og kontroll

Oppfølging

Individuell i forhold til behandlingsregime

Komplikasjoner

Sen pubertetsutvikling kan hemme en normal psykoseksuell utvikling

Hypoøstrogene tilstander kan medføre lav benmasse og risiko for osteoporose

Dysgerminomutvikling i 46 XY-gonader

Turner syndrom har økt forekomst av (IIa)

Økte leverenzymer. Årsak og betydning er uklar. Østrogenbehandling gir heller bedring enn forverring

Øreproblemer (otitt)

Autoimmune sykdommer (f.eks hypothyreose)

Overvekt

Prognose

Generelt

God - økt sykelighet ved hypoøstrogene tilstander

Fertilitet

Som regel kun mulig ved hypothalamisk/hypofysær svikt og ved mindre vaginale funksjonsdefekter

Eggdonasjon mulig hvis kvinnen har normal uterus (ikke tillatt i Norge)

Råd

Henvise til senter med spesialkompetanse (Ullevål)

Litteratur: Svensk Förenings för Obstetrik och Gynekologi. Arbets- och Referensgrupp før Tonårsgynekologi: Ungdomsgynekologi. Rapport nr. 40. 1999

Pasientinformasjon

Eksterne referanser

Informasjon om tilstandens omfang bør komme gradvis

Frambu senter for sjeldne diagnoser

Rikshopitalets smågruppesenter

Amerikansk interesseorganisasjon for hypofysesvikt

FLYTSKJEMA SOM KAN VÆRE TIL HJELP I UTREDNINGEN