Innledning/bakgrunn ICD-10

ICD-10

O01 Blæremola

O01.0 Komplett blæremola

O01.1 Inkomplett blæremola

O01.9 630X Blæremola, uspesifisert om komplett eller inkomplett

D39.2 Invasiv mola

D39.2 Mistenkt ondartet tumor i morkaken

Neoplasma malignum placentae suspecta

Choriocarcinoma suspecta

C58.9 Ondartet tumor i morkaken

Neoplasma malignum placentae

Choriocarcinom (CC)

C58.9 Placenta site trophoblastic tumor (PSTT)

Definisjon

Trofoblasttumor utgår fra føtalt trofoblastvev

Kan opptre etter alle former for graviditet

Blæremola

Blæremola består av hydropt degenererte chorionvilli

Komplett mola kjennetegnes ved fravær av embryonalt/føtalt vev (karyotype 46XX/46XY paternell)

Partiell mola kjennetegnes ved tilstedeværelse av embryonalt/føtalt vev (karyotype 69XXY/69XYY, triploid, ekstra haploid kromosomsett fra far)

Mola oppfattes som en premalign tilstand

Ca 2-5 % av partielle og ca 8-15 % av komplette mola utvikler seg til invasiv mola (persisterende trofoblastsykdom) eller choriocarcinom

Choriocarcinom

Choriocarcinom skiller seg fra invasiv mola ved å mangle choriontotter

Malign differensiering av cyto- og syncytiotrofoblastcellene

Vokser raskt og metastaserer tidlig

Placenta-site-trofoblast-tumor

Er meget sjelden

Oppstår fra trofoblast ved placentas implantasjonssted

Malign differensiering særlig av cytotrofoblast og i mindre grad av syncytiotrofoblaster, derfor lav hCG

Forekomst

Insidens i Norge (III):

Blæremola: 0.9/1 000 fødsler1 (IIb)

Ca 50 tilfeller per år

7-10 tilfeller til kjemoterapi

Choriocarcinom: 0.2/1 000 fødsler

Placenta-site-trofoblast tumor: ca 1/500 000 fødsler

1 tilfelle/10 år

Høyere forekomst i Kina og Sørøst Asia (3/1000 fødsler)1 (IIb)

Risikofaktorer

Tidligere blæremola

Risiko for gjentatt mola er 0.6-2 %

Diagnostikk

Symptomer

Referanser 1-3 (IIb)

Vaginalblødning

Smerter (torkvert ovariecyste)

Hyperemesis gravidarum

Tidlig preeklampsi

Hyperthyreose, eventuelt thyreotoksisk krise (høy hCG)

Symptomer fra fjernmetastaser kan være debutsymptom (choriocarcinom)

Hemoptyse fra lungemetastase

Blødning i hjernemetastase

Ved multiple lungemetastaser hos kvinner i fertil alder må man alltid tenke på muligheten for malign trofoblastsykdom

Undersøkelser/funn

Uterus større enn svarende til amenoré

Bilateralt forstørrede ovarier (thecalutein cyster)

Eksessiv ovarial hyperstimulering kan medføre:

ascites

pleuravæske

Ultralydundersøkelse (blæredannelser i uterus)

Forhøyet serum hCG

Makroskopiske blærer i abortmateriale

Differensialdiagnoser

Normal graviditet

Ektopisk graviditet

Germinalcelletumor i ovariet

Lungecancer

Hjernetumor

Henvisning

Pasienter med blæremola som har vedvarende høy eller stigende hCG-verdi henvises til Seksjon for gynekologisk kreft, Radiumhospitalet – Rikshospitalet.

Choriocarcinom innlegges som øyeblikkelig hjelp etter telefonisk konferanse

Radiumhospitalet - Rikshospitalet har landsfunksjon i behandlingen av invasiv/persisterende trofoblast sykdom, CC og PSTT

Behandling

Behandling av mola

Evacuatio uteri

Tøm caviteten helt og send alt materiale til histologi

Serum-hCG følges hver annen uke i 8 uker

Plot hCG-verdier på semilogaritmisk papir (lineært fall)

Ved normal serum hCG (< 5 IE) etter 8 uker kontrolleres hCG månedlig i 6 måneder

Ved forhøyet hCG etter 8 uker følges serum-hCG hver 2. uke, ved fortsatt fall til normalisering, deretter månedlige kontroller i ytterligere 6 måneder

Prevensjon: P-piller i minst 6 måneder – deretter kan kvinnen bli gravid

Re-evacuatio bør ikke foretas (vurderes for kjemoterapi) om kaviteten er komplett tømt ved 1. evaluering

Unngå profylaktisk kjemoterapi

Aldri biopsi av metastasesuspekte lesjoner på grunn av blødningsfare!

Radiumhospitalet kontaktes når:

Stigende serum hCG etter evacuatio (kontrollprøve etter 1 uke)

Serum hCG-platå i > 4 uker

Histologisk diagnose: CC eller PSTT

Påvisning av metastase (vagina, lunge, etc.)

Tiltak og behandling ved Radiumhospitalet

Avgjørende for kjemoterapi1-4 (IIb):

Forløpet av serum hCG-verdiene over tid, og ikke den histologiske diagnosen

Unntak: Placenta-site tumor som alltid behandles

Valg av terapi avhenger av:

Sykdomsutbredelse (non-metastatisk/metastatisk sykdom)

Risiko vurderes etter WHO scorings-system i kombinasjon med FIGO stadium5,6 (IIb)

80-90% av trofoblastsykdommer som trenger kjemoterapi vil score som lavrisikopasienter og behandles med "single" metotrexate, (evt dactinomycin)

Pasienter med høy risikoscore behandles med kombinasjonskjemoterapi

Placenta-site-trofoblast tumor behandles primært med hysterectomi (mindre kjemosensitiv)7 (IIb)

Metastaser fra PSTT behandles med kirurgisk exstirpasjon hvis mulig, eventuelt i kombinasjon med cisplatin-basert kombinasjonskjemoterapi

Behandlingstid

Lavrisikopasienter

behandlingsvarighet ca 3 måneder

Høyrisikopasienter:

behandlingsvarighet månedsvis

WHO Score

Faktorer	0	1	2	4
Alder	≤ 39	> 39
Svangerskap	Mola	Abort	Fullgått
Intervall*	< 4	4-6	7-12	> 12
Serum hCG (IU/L)	< 103	103-104	104-105	> 105
Største tumor** (cm)	3-5	> 5
Metastasens lokalisasjon	Milt/nyre	Tarm	Hjerne/lever
Antall metastaser	1-4	4-8	> 8
Tidligere kjemoterapi	Ett stoff	Multiple stoffer

* Antall måneder fra siste avsluttet svangerskap (evacuatio uteri) til start av kjemoterapi

** Inklusiv tumor i uterus

Sykdommen skal karakteriseres etter FIGO stadium og WHO score

FIGO

Stadium I: Sykdom begrenset til uterus

Stadium II: Spredning til adnexae, parametrier eller vagina

Stadium III: Lungemetastaser

Stadium IV: Metastaser til andre lokalisasjoner

Lav risikogruppe:	≤ 6

Non-metastatisk: Stadium I

Metastatisk: > Stadium I

Høy risikogruppe:	> 6

PSTT er en spesiell sykdomsgruppe. FIGO stages men WHO scores ikke.

Oppfølging

Etter evacuatio for mola

Serum hCG annen hver uke, inntil < 5 IE/L

Deretter serum hCG månedlig i 6 måneder

Prevensjon:

P-piller i hele oppfølgingsperioden etter at hCG er normalisert (< 5IE/L)

Spiral kan anvendes (obs. perforasjonsrisiko)

Barrieremetode kan anvendes

Sterilisering

Barneønske:

Pasient med normal hCG innen 8 uker etter evacuatio:

Graviditet frarådes i 6 måneder

Pasient med forhøyet hCG i 8 uker etter evacuatio:

Graviditet frarådes i 12 måneder

Graviditet i kontrollperioden forløper oftest normalt

Viktig med gjentatte hCG målinger (annen hver uke) og tidlig UL for å utelukke ny mola

Husk nøye inspeksjon av placenta etter fødselen (persisterende trofoblast sykdom – placenta til histologisk undersøkelse)

Etter kjemoterapi av trofoblastsykdom

Serum hCG kontroller

hCG før start av hver kur

hCG ukentlig de 3 første måneder etter behandling

hCG månedlig fra 4-12 måneder

Lavrisikopasienter: avslutter kontroller etter 1 år

Høyrisikopasienter + PSTT pasienter: hCG hver 3. måned i 2 år

PSTT fortsetter deretter med hCG hver 6. måned til minimum 5 år etter avsluttet behandling, obs: sent residiv

Lavrisikopasienter: sikker prevensjon i 12 måneder etter første normale hCG (< 5 IE/L)

Høyrisikopasienter + PSTT (om ikke hysterektomert): sikker prevensjon i 24 måneder etter første normale hCG

Komplikasjoner

Til sykdom

Tumorblødning

Uterinblødning

Hjerneblødning

Hemoptyse

Til behandling:

Perforasjon av uterus ved evacuatio/biopsi

Respirasjonsinsuffisiens ved behandlingsstart hos pasient med uttalte lungemetastaser

Hjerneblødning ved behandlingsstart hos pasienter med hjernemetastaser

Metotrexate

Nyre-, lever-, neurotoksisitet

Annen kjemotoksisitet

Prognose

Lavrisikopasienter:

Uten metastaser:	100 % helbredelse med bevart fertilitet

Med metastaser:	100 % helbredelse, fertilitet avhenger av behandling

Høyrisikopasienter:	60-80 % helbredelse1-5 (IIb)

Ved gjentatt mola: økt risiko for at pasienter trenger kjemoterapi

Pasientinformasjon

Skriftlig pasientinformasjon

Om trofoblastsykdom

Referanser

Soper JT, Lewis Jr JL, Hammond C. Gestational trophoblastic disease. I: Hoskins WJ, Perez CA, Young R (eds.) Principles and Practice of Gynecologic Oncology (2. edition). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, Chapter 36, 1039-77.

Berkowitz RS, Goldstein DP. Gestational Trophoblastic Neoplasia. I: Berek JS, Hacker NF, (eds.) Practical Gynecologic Oncology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994: 457-78.

Hancock BW, Newlands ES, Berkowitz RS (eds.) Gestational trophoblasic disease. London: Chapman & Hall; Medical, 1997: 1-258.

Gestational trophoblastic disease. Semin Oncol 1995; 22: 95-171

Kohorn EI. Evaluation of the Criteria Used to Make the Diagnoses of Nonmetastatic Gestational Trophoblastic Neoplasia. Gynecol Oncol 1993; 48: 139-47.

Kohorn EI. Clinical Opinion. The Trophoblastic Tower of Babel: Classification Systems of Metastatic Gestational Trophoblastic Neoplasia. Gynecol Oncol 1995; 56: 280-8.

Baergen RN, Rutgers JL, Young RH, Osann K, Scully RE. Placental site trophoblastic tumor: A study of 55 cases and review of the literature emphasizing factors of prognostic significance. Gynecol Oncol 2006;100(3):511-20.