FORESPØRSEL OM ETABLERING AV NYE ANALYSER

Skjemaet fylles ut elektronisk og sendes på e-post til:

prosjekter.laboratorieklinikken@helse-bergen.no

Analyse

Navn på analyse
Klikk her for å skrive inn tekst.
Prøvemateriale	☐	Blod	☐	Urin	☐	Annet: Klikk her for å spesifisere
Analysen er anbefalt iht. følgende retningslinjer/guidelines
Klikk her for å skrive inn tekst.

Klinisk nytteverdi

Klinisk nytteverdi av analysen dersom denne ikke er anbefalt i faglige retningslinjer
Klikk her for å skrive inn tekst.

Detaljer

Kjenner du til om analysen er etablert på et annet laboratorium?	☐	Nei	☐	Ja, Klikk her for å skrive inn hvilket.
Estimert antall analyser/år	Nødvendig/ønsket svarrapporteringstid (timer, dager)
Klikk her for å skrive inn analysetall.	Klikk her for å skrive inn svarrapporteringstid.

Adressat for henvendelsen

Henvendelsen er ønsket av (Navn/Avdeling)
Klikk her for å skrive inn tekst.
Telefon	Klikk her for å skrive inn telefonnummer	e-post	Klikk her for å skrive inn e-post
Dato	Klikk her for å skrive inn en dato.	Signatur	Klikk her for å skrive inn tekst.

Fylles ut av Laboratorieklinikken

Analysen er etablert på et annet laboratorium:	☐	Nei	☐	Ja, Klikk her for å skrive inn hvilket.

Etablering av ny analyse
☐	Godkjent	Begrunnelse for avgjørelsen
☐	Avslått forespørsel	Klikk her for å skrive inn begrunnelse/kommentar

Dato	Klikk her for å skrive inn en dato.	Signatur	Klikk her for å skrive inn tekst.