Bakgrunn

ICD-10

C 56

Definisjon

Maligne svulster utgått fra germinalceller eller stromaceller i ovariet

Histopatologi

Germinalcelletumorer

Dysgerminom

Endodermal sinustumor

Embryonalt carcinom

Polyembryom

Choriocarcinom

Teratomer

Modne (benigne)

Umodne

Monodermale (struma ovarii/carcinoid/plateepitelcarcinomer)

Blandede former

Gonadoblastomer

Stromacelletumorer

Granulosacelletumorer

Thecomer

Sertoli-Leydigcelletumorer (også kalt androblastomer/arrhenoblastomer)

Lipidcelletumorer

Gynandroblastomer

Uklassifiserbare tumorer

Forekomst

Insidens i Norge: ca 45 tilfelle pr år.

Germinalcelletumorer

Rammer fortrinnsvis yngre kvinner og sees sjelden hos kvinner over 30 år.

Disse tumorene utgjør cirka 3% av alle ovarialcancertilfeller. Hos kvinner under 20 år vil cirka 70% av alle ovarialtumorer være germinalcelletumorer – hvorav 1/3 er maligne1 (IIa). Germinalcelletumorer sees sjelden hos kvinner som har passert 30 år.

Dysgerminomer er den hyppigste form

Stromacelletumorer

Tumorene utgjør 5-8% av alle ovarialcancertilfeller.

Granulosacelletumorer utgjør ca 70% av stromacelletumorer. De sees i alle aldersklasser og deles i en adult (95%) og en juvenil form (5%)2(IIa).

Etiologi (epidemiologi)

Ukjent

Risikofaktorer

Dysgerminomer forekommer med økt hyppighet hos kvinner med dysgenetiske gonader (testikulær feminisering og Turners syndrom).

Diagnostikk

Symptomer

Bekkensmerter hos ca 85%. Germinalcelletumorer vokser hurtig og forårsaker ofte bekkensmerter på grunn av kapseldistensjon, blødning, nekrose eller ruptur av tumor. Ca 10% debuterer med akutt abdomen som kan likne appendisitt eller ekstrauterin graviditet.

Trykksymptomer fra blære eller tarm

Økende bukomfang hos en ung kvinne er debutsymptom hos ca 33%.
Obs differensialdiagnose til graviditet ved hCG-produserende tumor

Blødningsuregelmessigheter. Granulosacelletumorer produserer ofte østrogen og 10% har blødningsuregelmessigheter

Pubertas precox. Forekomst av granulosacelletumor må overveies

Virilisering. Sertoli-Leydigcelletumorer produserer ofte androgen

Ovarialtumor hos en gravid kvinne kan være en ikke-epitelial tumor

Preoperative undersøkelser

Gynekologisk undersøkelse

Ultralyd (vaginal og evt. abdominal)

Evt. CT bekken/abdomen

Tumormarkører: s-AFP, hCG, CA-125. Evt. s-østradiol og s-testosteron

Karyotypebestemmelse anbefales tatt preoperativt ved mistanke om germinalcelletumor

Vurder abrasio ved mistanke om granulosacelletumor

Differensialdiagnoser

Godartet ovarialtumor

Epitelial ovarialcancer, herunder borderlinetumorer

Graviditet ved hCG-produserende tumor

Behandling
Behandling av ikke-epitelial ovarialcancer bør sentraliseres til gyn. onkologisk spesialavdeling/seksjon

Kirurgi ved germinalcelletumorer:3,4,5,6,7,8,9(IIa).

Unge kvinner med ønske om å bevare fertilitet anbefales henvist til primærkirurgi ved gyn. onkologisk regionalsenter.

Det gjøres unilateral oophorektomi. Ved tumoraffeksjon av det andre ovariet kan det gjøres tumorreseksjon med bevaring av ovariet. Vanligvis fjernes alt tumorvev. Ved fertilitetsønske kan resttumor tillates da disse tumorer er ekstremt kjemosensitive. Ved utbredt metastasering tas kun biopsi (kan gjøres ultralydveiledet) etterfulgt av kjemoterapi.

Bekken- og paraaortal lymfeknutestaging anbefales tradisjonelt. Ved unilateral tumor foretas ipsilateral staging. Som minimum gjøres palpasjon med biopsi/ekstirpasjon av forstørrede lymfeknuter. Det foreligger ingen dokumentasjon for nytten av lymfeknutestaging, og reoperasjon for staging anbefales ikke

Kvinner som ikke har noe fertilitetsønske:

Det gjøres unilateral adnexekstirpasjon samt nøyaktig staging inklusive lymfeknutestaging

Ved avansert sykdom gjøres debulkingkirurgi inklusive fjernelse av begge ovarier.

Kvinner med Y kromosom:

Begge ovarier fjernes alltid på grunn av høy risiko for residiv i evt. gjenværende ovarium

Second look laparotomi anbefales ikke.

Kirurgi ved stromacelletumorer2,6,10(IIa).

Hovedbehandlingen er kirurgi, tumorene er lite sensitive for kjemoterapi. 90% er unilaterale uten spredning.

Det gjøres unilateral oophorektomi. Ved tumoraffeksjon av det andre ovariet kan det gjøre tumorreseksjon med bevaring av ovariet ved fertilitetsønske, ellers fjernes ovariet

Bekken- og paraaortal lymfeknutestaging anbefales tradisjonelt. Ved unilateral tumor foretas ipsilateral staging. Som minimum gjøres palpasjon med fjerning av forstørrede lymfeknuter. Det foreligger ingen dokumentasjon for nytten av lymfeknutestaging og reoperasjon for staging anbefales ikke

Ved avansert sykdom er kirurgisk fjerning av all tumorvev avgjørende. Preoperativ kjemoterapi kan overveies.

Second look laparotomi anbefales ikke.

Ved granulosacelletumor der uterus ikke fjernes vurderes abrasio for å utelukke endometriecancer.

Kjemoterapi

Germinalcelletumor stadium I:

Det gis vanligvis ingen adjuvant behandling ved:

Dysgerminomer

Umodne teratomer grad 1

Adjuvant kjemoterapi anbefales vanligvis med 3 kurer Bleomycin-Etoposid-cisPlatin (BEP) ved:

Endodermal sinustumor

Umodne teratomer grad 2

Blandede typer

Embryonalt carcinom

Polyembryom

Choriocarcinom

Internasjonalt er det en tendens til observasjon uten kjemoterapi til alle germinalcelletumorer i stadium I forutsatt negative tumormarkører9 (IIa). Dette krever nøye oppfølgning med CT og tumormarkører og hyppig klinisk kontroll. Dette anbefales ikke rutinemessig.

Germinalcelletumor stadium II-IV:

Det anbefales 3 kurer med BEP ved makroskopisk tumorfrihet. Ved gjenværende tumor etter operasjon suppleres med 1-3 kurer etoposid-cisplatin (EP) avhengig av respons.

Residiv av germinalcelletumorer:

Kjemonaive pasienter: BEP

Tidligere behandlet med BEP, men ikke platinumresistent: cisplatin-etoposide eller cisplatin-ifosfamide.

Platinumresistent: Vanskelig å behandle.

Stromacelletumorer:

Det er ikke vist effekt av adjuvant kjemoterapi som derfor ikke anbefales rutinemessig.

Ved resttumor etter kirurgi anbefales kjemoterapi med BEP eller platinum-taxane-kombinasjon som gir responsrater på 60-80%2,6,10 (IIa).

Residiv av stromacelletumorer:

Kirurgi hvis mulig, evt. preoperativ kjemoterapi

Det er ofte nødvendig med gjentatt operasjoner

BEP, EP eller platinol-taxane-kombinasjon kan forsøkes

Oppfølging

De fleste residiver kommer innenfor 1-2 år, men især granulosacelletumorer kan residivere sent

Det anbefales kontroll hver 3. måned i 2 år, deretter hver 6. måned inntil 5 år og deretter én gang årlig

Ved hver kontroll gjørs g.u. og tas tumormarkører (s-AFP, hCG, CA-125).

Ved viriliserende tumorer kan s-testosteron anvendes som tumormarkør

Komplikasjoner

Cisplatinbehandling kan forårsake perifer neuropati og nefropati.

Disse risikoer reduseres ved å gi BEP over 5 dager isteden for 3 dager

Behandling med etoposid kan forårsake sekundær leukemi

Behandling med bleomycin kan forårsake lungefibrose men liten risiko ved totaldoser < 270.000 IE. (3 kurer)

Prognose

Det rapporteres 98 % 5-årsoverlevelse ved stadium I og 95% 5-års overlevelse ved avansert sykdom.3,7,9 (IIa). Ved residiver er prognosen generelt dårlig.

Det er rapportert normal fertilitet og 96% 5-års overlevelse etter fertilitetsbevarende operasjon og 3 kurer med BEP8(IIa). Det er ikke rapportert økt forekomst av fosteranomalier9(IIa).

Referanser

Berek JS and Hacker NF. Nonepitelial ovarian and fallopian tube cancers. I: Berek JS, Hacker NF (eds.) Practical Gynecologic Oncology. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2000, Chapter 12, 523-51

Colombo N, Parma G, Zanagnolo V, Insinga A. Management of ovarian stromal cell tumors. J Clin Oncol. 2007;25: 2944-51

Peccatori F, Bonazzi C, Chiari S, Landoni F, Colombo N, Mangioni C. Surgical management of malignant ovarian germ-cell tumors: 10 years’s experience of 129 patients. Obstet Gynecol 1996; 86: 367-72 Nivå: IIb

Abu-Rustum NR, Aghajanian C. Management of malignant germ cell tumors of the ovary. Sem Oncol 1998; 25: 135-42 Nivå IIb

Billmire D, Vinocur C, Rescorla F, et al. Outcome and staging evaluation in malignant germ cell tumors of the ovary in children and adolescents: an intergroup study. J Pediatr Surg. 2004; 39: 424-9

Williams S in Gershenson DM & McGuire WP (eds). Ovarian Cancer. Churchil Livingstone, New York, 1998. Page 403-4. Nivå IIb

Gershenson DM. Update on malignant ovarian germ cell tumors. Cancer Suppl 1993; 71: 1581-90 Nivå IIb

Brewer M, Gershenson DM, Herzog CE, Mitchell MF, Silva EG, Taylor Wharton J. Outcome and reproductive function after chemotherapy for ovarian dysgerminoma. J Clin Oncol 1999; 17: 2670-5 Nivå IIb

Gershenson DM. Management of ovarian germ cell tumors. Clin Oncol 2007; 25: 2938-43

10	Sehouli J, Drescher FS, Mustea A, Elling D, Friedmann W, Kühn W, Nehmzow M, Opri F, Klare P, Dietel M, Lichtenegger W. Granulosa cell tumor of the ovary: 10 years follow-up data of 65 patients. Anticancer Res. 2004