Antikoagulert med platehemmere

ASA (Albyl-E) alene trenger ikke seponeres før kirurgi.

Unntak: dersom pasienten skal ha spinal eller epidural, seponeres Albyl E 5 dager før.

Klopidrogel (Plavix), prasugugrel(Efient), dipyridamol (Persantin) bør sponeres før operasjon i samråd med kardiolog og anestesilege.

Antidot: Desmopresin (Octastim) og c.Acid. Tranexamic (Cyklokapron) iv ev platekonsentrat kan vurderes ved vanskelig kontrollerbar blødning.

Ved bruk av dabligatran(Pradaxa) , rivaroksaban ( Xarelto) og apixaban (Eliquis) vises til LINK (HDIR informasjon om warfarin og de nye perorale antikoagulasjonsmidlene nov 2013). Kardiolog ev hematolog og anestsilege konsulteres.

Antikoagulert med Warfarin (Marevan)

Ved akutt kirurgi

Octaplas 1-2 enheter (anestesi bruker ofte dette for å kunne sette spinal/ epidural)

Alternativ: INR halveres ved tilførsel av Konakion 1mg iv gitt langsomt eller pr os. (effekt 1-3 timer etter iv og 4-6 timer etter pr os)

Ved INR≥2,5 kan gi protrombin (30-50 enheter/kg). INR måling er først informativ 24 timer etter infusjon.

Elektive operasjoner utføres ved INR ≤ 2,0

Marevan seponeres 4 dager før operasjon. INR kontroll dagen før operasjonen. Unntatt høyrisiko pas som skal ha daglige kontroller etter seponeringsstart.

Lav risiko for VTE – venøstroboemboli (atrieflimmer, TIA, apoplexi, venøs trombe for≥ 6 mnd. siden)

Lavmolekulært heparin(Fargmin) 5000 IE sc kvelden før opr og 6 timer etter opr. Gi vanlig vedlikeholdsdose av Marevan kvelden etter opr.

Fortsett med Fragmin 5000 IE x 1 og vanlig vedlikeholdsdose Marevan til terapeutisk INR nivå.(Se pas Marevankort)

Pas>90 kg gir Fragmin 7500 IE sc med samme regime

Middels risiko for VTE (systemisk embolisme, bi-leaflet aortaklaff)

Fragmin 5000 IE sc etter 2 dager før opr(vesper) og 6 timer etter opr. Gi vanlig vedlikeoldsdose Marevan kvelden etter opr.

Fortsett med Fragmin 5000 IE x 1 og vanlig vedlikeholdsdose Marevan til terapeutisk INR nivå er nådd.

Pas>90kg gi Fragmin 7500 iE sc i samme regime.

Høy risiko for VTE (venøs eller arteriell trombe pågående eller ≤ 6 mnd. siden, mekanisk mitralklaff)

Fulldose Fragmin etter INR< 2,0( 1mg/kg x 2, siste dose 12 timer før opr). Første postoprative dose 6 timer etter opr. Gi vanlig vedlikeholdsdose Marevan samme kveld etter opr.

Fortsett med Fragmin 1mg/kg x 2 og vanlig vedlikeholdsdose Marevan til terapeutisk INR nivå er nådd

Bemerkninger

Cancerpasienter som bruker Marevan bør fortsette med Fragmin etter opr (sep Marevan)

Pas som bruker både platehemmere og Marevan skal vurderes i samråd med kardiolog eller hematolog avhengig av grunnsykdom

Irrigasjon av sårhulen med cyklokapron før lukking reduserer blødning

Fragmin-dosen reduseres til 75 % hos eldre over 70 år, kreatinin over 200, leversvikt med albumin under 30

Kilde

Link Brosstad 2010

ACCP2008

HDIR nov 2013