Sjekkliste legges ved papirhenvisning. Kontaktinfo. MR-seksjonen: tlf. 55 97 77 27

………………………………………………………… Pasientens navn ………………………………………………………… Fødselsnummer	…………………………………….. Rekvirerende lege ……………… ……………….. Tlf.nr dato
Dersom pasienten er gravid, vennligst oppgi termindato ………………. Pasient henvises til følgende MR-undersøkelse: …………………………………………………………………………………………………
MR relative kontraindikasjoner
Har eller har pasienten hatt pacemaker /ICD?	Ja	Nei
Dersom ja, vennligst oppgi typenavn, når og hvor inngrepet ble foretatt
Har pasienten mekanisk hjerteklaff/stentgraft operert inn i hjertet?	Ja	nei
Dersom ja, vennligst oppgi typenavn.
Har pasienten intrakranielle vaskulære klips?	Ja	Nei
Dersom ja, oppgi typenavn og når/hvor inngrepet ble foretatt.
Har pasienten ventrikuloperitoneal/-atrial (V/P) shunt?	Ja	Nei
Dersom ja, vennligst oppgi typenavn.
Har pasienten nevrostimulator?
Dersom ja, vennligst oppgi typenavn, når og hvor inngrepet ble foretatt
Har pasienten cochleaimplantat (CI)?
Dersom ja, vennligst oppgi typenavn, når og hvor inngrepet ble foretatt
Har pasienten kjent fremmedlegeme av metall i øyet?	Ja	Nei
Dersom ja, vennligst oppgi hva slags fremmedlegeme
Nyrestatus
Har pasienten kjent nyresvikt?	Ja	Nei
Dersom ja, vennligst oppgi eGFR-verdi og dato for prøvetaking
Generelle opplysninger
Er pasienten over 130 kg?	Ja	Nei
Har pasienten metall i kroppen, f.eks proteser, implantater, stent, stentgraft, innoperert insulinpumpe eller splinter?	Ja	Nei
Dersom ja, spesifiser!
Har pasienten klaustrofobi?	Ja	Nei	Ukjent
Er pasienten ut av stand til å ligge stille og på rygg?	Ja	Nei
Er pasienten rullestolbruker /immobil?	Ja	Nei
Har pasienten kommunikasjonsproblemer eller behov for tolk?
Dersom ja, spesifiser!