BIVIRKNINGER

Ved melding om bivirkninger av legemidler skal helseforetakets prosedyre følges: Bivirkninger

UØNSKEDE HENDELSER

Hvor skal det meldes?

Det elektroniske avvikssystemet Synergi skal benyttes ved melding av uønskede hendelser og nesten-hendelser i forbindelse med legemiddelhåndtering. Denne prosedyren er basert på helseforetakets overordnet prosedyre: Uønskede hendelser innen legemiddelhåndtering.

Hvem skal melde?

Den som oppdager/ opplever hendelser skal melde i Synergi.

Hva skal meldes?

Eksempler:

I.v kontrast i trykksprøyte er administrert extravasalt (subcutant, - åre sprekker/ venekanyle feilplassert).

Elektive diabetespasienter med lav nyrefunksjon (e-GFR <30) får i.v jodkontrast og hvor metformin ikke er seponert.

Forbytting av medikamenter opptrukket i sprøyter under prosedyre.

Hva skal ikke meldes?

Nesten-hendelser som oppdages i forbindelse med pålagt dobbeltkontroll skal ikke meldes.

Eksempel

radiograf oppdager i dobbeltkontroll at styrken på et utblandet legemiddel er feil og feilen blir korrigert før administrasjon til pasient

Kategorier:

1) Nesten - hendelse

2) Uønsket hendelse som ikke fører til skade

3) Uønsket hendelse som fører til komplikasjoner eller skade

4) Uønsket hendelse som fører til død

Hendelser i kategori 2-4 må altså rapporteres til lege når de inntreffer og informasjon må gis til pasient og pårørende dersom disse er involvert. Lege kategoriserer hendelsen og anfører den i pasientjournal /radiologisvar

Rapporten blir mer nyttig hvis relevant materiale kan gjennomgås. Ta kopi av etikett, kurve, ordinasjon, kursskjema, væskeskjema, radiologisvar/ radiografmerknader i RIS eller tilsvarende.

Rester av legemidler som er gitt til pasient skal tas vare på inntil hendelsen er gjennomgått

Internrapportering:

Det skal foretas gjennomganger av avviksrapportene kvartalsvis. Hensikt er å oppdage systemfeil og potensielle forbedringer av systemet. Åpenbare mangler eller feil skal rettes umiddelbart – uavhengig av de kvartalsvise gjennomgangene.

Uønskede hendelser skal tas opp som en del av avdelings Kvalitetsutvalgsmøter / personalmøtene med tanke på å få innspill til endring av arbeidsmetoder/retningslinjer. Målet er å hindre gjentagelse av aktuelle hendelser og fokusere på tiltak som bør /er satt i verk i forbindelse med hendelsene.

Avdelingsdirektør skal motta rapport med vurdering av de innkomne avvikene 1 gang i året.