Datering og vekst
Kategori: Pasientbehandling/Fagprosedyrer/Annet/Annet 3	Gyldig fra: 08.08.2013
Organisatorisk plassering: Helse Bergen HF/Kvinneklinikken/Seksjon for fostermedisin og ultralyd	Versjon: 3.00
Retningslinje
Dok. Eier: Susanne Albrehctsen	Dok. ansvarlig: Johnsen, Synnøve Lian	Forfatter: Synnøve Lian Johnsen

Datering av svangerskapet

Nøyaktig kjennskap til svangerskapets alder er helt essensielt ved vurdering av fosterstørrelse og vekst. Spesielt viktig er det i situasjoner med truende prematur fødsel og ved vurdering av overtidighet.

Ultralyd er anbefalt som beste metode til bestemmelse av svangerskapslengden fordi det gir færre overtidige og færre induksjoner på indikasjon overtid, uten at det er vist å gi økt perinatal risiko9.

Generelt gjelder at jo tidligere i svangerskapet målingen er utført desto sikrere er dateringen, og etter uke 22-24 ansees ikke ultralyd å være en egnet metode til å bestemme svangerskapslengden.

I svangerskap etter IVF bør dato for innsettelse av embryo være utgangspunkt for dateringen. Det legges til 14 dager for å få samsvarende aldersangivelse med siste menstruasjon og ultralyd. Denne framgangsmåten kan også anvendes i de tilfeller hvor ovulasjon er påvist biokjemisk. Begge disse metodene forutsetter verifisering av svangerskapet med en tidlig ultralydundersøkelse.

Det er viktig å huske på at selv om ultralyd er vist å være den beste metoden til bestemmelse av svangerskapslengden, kan den gi feil alder til fostre som av fysiologiske eller patologiske grunner er mindre eller større enn gjennomsnittet 2, 10-13. Flere studier har vist at ved stor diskrepans (7-14 dager) mellom svangerskapslengde basert på ultralyd og svangerskapslengde basert på siste menstruasjon er det økt risiko for prematur fødsel, veksthemming og perinatal død 10, 14-16. På bakgrunn av dette anbefales en oppfølging som risikosvangerskap dersom det er stor forskjell mellom ultralydtermin og termin basert på sikker siste menstruasjon (10 dager).

Aldersbestemmelse - presisjon av metoder

IVF-embryo transfer eller kjent tidspunkt for eggløsning (forutsetter tidlig verifisering med ultralyd)

Crown-rump length (CRL) før uke 12-14

HC i uke 11-22 (24)

FL eller BPD i uke 11-22 (24)

Sikker informasjon om siste menstruasjon

HC i uke 22 (24)

FL eller BPD etter uke 22 (24)

Beregnet svangerskapslengde ved fødsel i Norge i dag er 283 dager.

Fostervekst

Indikasjoner for målrettet vekstvurdering

Identifisert risiko for føtal veksthemming hos mor

(tidligere svangerskap, maternell sykdom osv).

Påvist risiko for vekstforstyrrelse ved rutineultralyd

(stor diskrepans TUL/TN, to kar i navlesnor, malformasjoner, flerlinger ol).

Lavt symfyse- fundus tilvekst.

Mor kjenner lite liv eller synes livmoren er liten.

Vektestimering

Norske referansetabellene for vekt er uavhengige av hvilken metode som brukes til å beregne vekten17. Combs formel som bruker HC, AC og FL er evaluert til å være en av de beste 18, 19 og er derfor valgt som metode i referansematerialet, men andre alternativer kan også brukes.

Hadlocks formel basert på AC og FL 20, er et godt alternativ i tilfeller hvor HC er vanskelig å måle.

Combs formel:

EFW= (0.23718 x AC2 xFL) + (0.03312 x HC3)

Hadlock formel:

Log10EFW= 1.304+0.05281AC + 0.1938FL - 0.004Ac x FL

Sammenlign den beregnede fostervekten med eksisterende referanseverdier for norsk populasjon og fastslå persentil- nivået. Bruk av kjønnspesifikke tabeller øker presisjonen.

Forhold som kan påvirke vektestimeringen:

Tid mellom estimering og fødsel

Undersøkerens kvalifikasjoner

Fostervannsmengden

Store barn (>4500g)

Svært premature fostre

Fosterleie

Mors vekt

Forventet betinget vekst (conditional)

Ved serielle målinger brukes referanseverdier beregnet utfra tidligere målinger og en beregner både ubetinget (størrelse) og betinget (vekst) persentil.

Mistanke om IUGR

SGA: EFW < 10 (5) persentil

AC< 5 persentil

HC/AC ratio< 10 persentil

Tilvekst EFW< 10 persentilen

AC<11mm på 14 dg

Tidlig FGR< 32 (34) uker

AC/EFW < 3p eller UA-AEDF

eller AC/EFW<10 p kombinert med

UtA-PI>95p og/eller

UA-PI>95p

Sen FGR > 32 (34) uker

AC/EFW < 3p eller 2 av følgende:

AC/EFW<10p

AC/EFW persentil-fall>50p

CPR < 5p eller UA-PI> 95p

Momenter ved mistanke om langsom fostervekst

Kartlegge risikofaktorer (medikamenter, maternell sykdom, røyking/rus, infeksjon) og sannsynlig etiologi (anatomi, misdannelser, kromosomfeil, placentasvikt)

Revurder gestasjonsalderen

Påse at biometri og vekstestimering er gjort korrekt

Bestem fostervannsmengden

Undersøk placentas leie og vurder størrelse, tykkelse, variasjon i tykkelse og morfologi

Suppler med blodstrømsmålinger og. biofysisk profil

A. uterina

A. umbilicalis. ARED indikerer alvorlig situasjon.

A. cerebri media, cerebroplacentær ratio (CPR), bør være >1

Ductus venosus

CTG. Korttidsvariabilitet ≤3 millisekund er forbundet med økt risiko for acidose

Oppfølging ved risiko/mistanke om langsom fostervekst

Tidlig UL for å sikre sikker datering ( hvis økt risiko preeklampsi vurderes lavdose aspirin)

Rutineultralyd: Hvis alvorlig inntrådt veksthemming på dette tidspunktet kan det være nyttig med et sett med Dopplerundersøkelser

Hos risikogravide er det nyttig med en undersøkelse i svangerskapsuke 24 med måling av blodstrøm i uterinarteriene, samt vurdering av tilvekst. Ytterligere undersøkelser på dette tidspunktet avhenger av kliniske funn.

Dersom funnene ved 24 uker er urovekkende må overvåkingen avpasses til ukentlige undersøkelser eller hyppigere, noen ganger daglig.

Vurder ev. kortikosteroider for lungemodning, og vitamin K, dersom en forventer snarlig forløsning før uke 32

Er funnene ikke foruroligende kan videre oppfølging med biometri (ev. doppler ) tilpasses individuelt, ofte hver 14 dager eller sjeldnere. OBS mor: BT, urin, allmenntilstand

Forløsning ved IUGR

IUGR< uke 34 (32):

Minimumsmål: > 400 gram, > 25-26 uker, steroideffekt

Vurder forløsning ved:

Kortidsvariabilitet < 3/preterminalt mønster

Patologisk DV doppler (reversert/opphørt A-bølge)

Reversert blodstrøm i a. umbilikalis etter uke 32-34

Keisersnitt i de fleste tilfeller

NB: Uke 26-29: hver dag intrauterint øker overlevelsen med 1-2 %

IUGR uke 34-37:

Forløsning ved ARED keisersnitt

Ikke ARED: individuell vurdering basert på andre dopplerfunn og biofysisk profil, kan ofte drøye forløsning til uke 36-37, da forsøksvis vaginalt

IUGR> uke 37:

Vurder forløsning ved:

ARED i a. umbilikalis

PI i a. cerebri media < 5 persentil

CPR (cerebroplacentær ratio) <1

Oligohydramnion

Unormal CTG

Vekst/ størrelse < 10 p/EFW<5p helhetsvurdering, men ikke over termin

Bevart diastolisk flow i a. umbilikalis forsøksvis vaginal foløsning med god overvåking

Måleteknikker

Måling av fosterhodet:

BPD måles i et snitt i nivå med thalamus (T) og cavum septi pellucidi (pil), mellom ytre skallebenskontur på begge sider 8piler). HC måles ved beste tilpassing av ellipsen til ytre skallebenskontur i samme snitt Biparietal diameter (BPD) og hodeomkrets (head circumference: HC) er de mest brukte biometriske mål fra fosterets hode. HC påvirkes mindre av maternelle og føtale faktorer (for eksempel hodeform og leie) enn BPD 1-5. Vi anbefaler derfor HC framfor BPD til aldersbestemmelse og vekstkontroll 6, 7. Ultralydsnittet legges vinkelrett på falx cerebri (midtekko) i høyde med thalamus og cavum septi pellucidi, rett over lillehjernen.

Måling av fosterets bukomfang:

Fosterets bukomfang måles enten som gjennomsnittlig diameter (mean abdominal diameter-MAD) eller som mageomkrets (abdominal circumference-AC). Disse målene blir ikke brukte til aldersbestemmelse, men bare til vektbestemmelse og vekst. Da AC inngår i de metodene som er evaluert til å være best til vektestimering, anbefaler vi dette målet brukt i fosterovervåkingen. Målinger av bukomfanget gjøres i et tverrsnitt i nivå med navlevenens innmunning til leveren. En tilstreber mest mulig rund form på magen og vil da se umbilicalvenen i tverrsnittet, ca.1/3 fra fosterets bukvegg. Andre referansepunkter er fosterets magesekk, minst et helt ribben og 3 ossifikasjonspunkter i ryggsøylen

Måling av fosterets lårben

Femurlengde (FL) er et godt alternativ til aldersbestemmelse og er like upåvirkelig av maternelle og føtale faktorer som HC 8. FL er også nyttig ved vektbestemmelse og inngår som et ledd i noen av de beste formlene for vektberegning. Lårbenet framstilles i et lengdesnitt slik at knokkelen sees på ultralydskjermen med noen få graders vinkel i forhold til horisontalplanet. En skal tydelig se både den mineraliserte delen av knokkelen (diafysen) og epifysene på begge sider for å unngå over- eller underestimering av benlengden. Målingene gjøres sentralt i overgangen mellom epifyse og diafyse på begge sider.

Måling av sittehøyden (CRL):

I første trimester måles sittehøyden (crown-rump length). Fosteret skal være i nøytral posisjon og en måler i sagitalsnitt en rett linje fra toppen av fosterhodet til nederst på baken.

CRL måles i en rett linje fra toppen av fosterhodet til nederst på baken.

Referanser:

Johnsen SL, Rasmussen S, Sollien R, Kiserud T. Fetal age assessment based on ultrasound head biometry and the effect of maternal and fetal factors. Acta Obstet Gynecol Scand 2004;83(8):716-23.

Johnsen SL, Rasmussen S, Sollien R, Kiserud T. Accuracy of second trimester fetal head circumference and biparietal diameter for predicting the time of spontaneous birth. J Perinat Med 2006;34(5):367-70.

Johnsen SL, Rasmussen S, Sollien R, Kiserud T. Fetal age assessment based on femur length at 10-25 weeks of gestation, and reference ranges for femur length to head circumference ratios. Acta Obstet Gynecol Scand 2005;84(8):725-33.

Johnsen SL, Rasmussen S, Wilsgaard T, Sollien R, Kiserud T. Longitudinal reference ranges for estimated fetal weight. Acta Obstet Gynecol Scand 2006;85(3):286-97.

Combs CA, Jaekle RK, Rosenn B, Pope M, Miodovnik M, Siddiqi TA. Sonographic estimation of fetal weight based on a model of fetal volume. Obstet Gynecol 1993;82(3):365-70

ISUOG Practice Guidelines: diagnosis and management of small-for-gestational-age fetus and fetal growth restriction, 2020

https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/norsk-gynekologisk-forening/veiledere/veileder-i-fodselshjelp/intrauterin-veksthemming/