Bakgrunn

Pasienten har rett til innsyn i pasientjournalen med bilag, dvs. rett til å få kopi ved utskrift, etter Lov om pasient- og brukerrettigheter § 5-1.

Ansvar for prosedyren

Dokumentasjonsavdelingen

Eventuelt klinisk enhet

Gjennomføring

Saksgang	Ansvar for utførelse
Mottak	Helse Bergen må ha skriftlig, signert anmodning fra pasient, eventuelt at fullmakt er gitt til nærmeste pårørende eller pasientens representant. Skjema for Forespørsel om utskrift av pasientjournal er publisert på www.helsenorge.no Kun pasienten selv kan sende usignert begjæring om innsyn per epost til foretakets postmottak.	Dokumentasjons-avdelingen
Personlig fremmøte	Ved personlig fremmøte skal det vises legitimasjon før utlevering. Skjema for Forespørsel om utskrift av pasientjournal benyttes, og det kvitteres på dette for mottak av kopi. Alternativt kan dette skjema benyttes https://www.helsenorge.no/globalassets/dokumenter/regionale_skjema-anmodning_om_journalkopi-final.pdf
Samtykke	Dersom andre enn pasienten selv ber om innsyn/opplysninger, må det vedlegges et signert samtykke fra pasienten. Unntak gjelder barn under 16 år. Samtykket kan være signert med BankID.	Dokumentasjons-avdelingen
Godkjenning	Dokumentasjonsavdelingen har delegert myndighet til å sende ut kopi av pasientjournal til pasienten selv, eller pasientens representant, på vegne av foretakets enheter med unntak av Senter for medisinsk genetikk og molekylærmedisin (MGM) og Klinikk for sikkerhetspsykiatri. Avgrensing av fullmakten: Dokumentasjonsavdelingen skal videresende henvendelsen til klinisk nivå 2-enhet for saksbehandling i følgende tilfeller: Hvis henvendelsen gjelder utlevering av journaldokumenter som er unntatt fra visning på helsenorge.no Pasienten er mellom 12 og 16 år, og foresatte ønsker innsyn, se vedlegg Forsikringsselskap som etter fullmakt ber om utskrift av pasientjournal ifbm tegning av forsikring. Forsikringsselskaper har i denne forbindelse ikke anledning til å be om helseopplysninger som ligger mer enn 10 år tilbake i tid. Begjæring om opplysninger fra etater med hjemmel i eget regelverk, dvs Barnevern og NAV NB! Politiet har ikke eget hjemmelsgrunnlag for å innhente pasientopplysninger og må ha skriftlig fullmakt fra pasienten). NB! NAV kan be pasienter innhente journalopplysninger selv for videresending til NAV. Dette skal håndteres som henvendelse fra NAV direkte. Begjæring om innsyn i avdød pasients journal Innsyn i avdød pasients journal godkjennes av siste behandlende avdeling, se under punkt Utskrift, samt vedlegg. (merknad på N-notat, samt epost til Postboks, HBE, Dokumentasjonsavdelingen, Innsynsforespørsel) OBS! Hvis pasienten har motsatt seg utlevering til nærmeste pårørende etter sin død, skal dette registreres i journalen under Kritisk informasjon, med kobling til dokumentasjon i journalen. Dersom det bes om journalopplysninger som omfatter flere kliniske nivå 2-enheter, har alltid siste behandlende kliniske nivå 2-enhet ansvar for godkjenning av utsending. Dokumentasjonsavdelingen kan avklare med tidligere behandlende avdeling dersom siste behandlende avdeling helt unntaksvis anser dette som nødvendig. Dokumentasjonsavdelingen skal videresende innsynsbegjæring fra Statsforvalteren til Foretaksledelsen. Statsforvalteren har rett til å få utlevert alt, også for pasienter som er døde.	Dokumentasjons-avdelingen Klinisk enhet Foretaksledelsen
Utskrift	Utskrift omfatter epikriser og løpende legejournal hvis ikke annet er etterspurt i begjæringen. Dersom det eksplisitt bes om opplysninger fra journalgruppe «Komparentopplysninger» eller «Korrespondanse om pasienten», skal saken oversendes klinisk enhet for håndtering. Ved begjæring fra andre enn pasienten selv, må det kontrolleres nøye at utskrift er i henhold til samtykket. Hvis enkeltdokumenter blir unntatt fra utskrift, må dette opplyses om i svarbrev. Saken saksbehandles og besvares av klinisk avdeling, se også under Avslag.	Dokumentasjons-avdelingen evt klinisk enhet
Dokumentasjon	Innsynsbegjæring arkiveres og sendes i foretakets elektroniske sak-/arkivsystem. Det må skrives utgående følgeskriv i saken, og denne journalposten skal hete: Svar på anmodning om kopi av journal – Pasientnavn I pasientjournalen skal det skrives merknad på hvert dokument som er utlevert. Merknaden skal inneholde informasjon om hvem som har mottatt utskrift, med referanse til saksnummer. Ved personlig fremmøte, skrives i merknaden at kopi er utlevert ved personlig fremmøte og utfylt skjema arkiveres i sak-/arkivsystemet.	Dokumentasjons-avdelingen evt klinisk enhet
Faktura	Helseforetaket kan ikke kreve betaling fra pasienter for utskrift av journal. Kun hvis det bes om flere kopier. Forsikringsselskap faktureres etter gjeldende satser (se link til avtale) Ved oversendelse av opplysninger til NAV, sendes ikke faktura (uansett om opplysninger sendes direkte til NAV eller sendes via pasient).	Dokumentasjons-avdelingen evt klinisk enhet
Utsendelse	Journal sendes digitalt gjennom sak-/arkivsystemet som leverer via Digipost/Altinn. Private mottakere som ikke er digitalt aktive vil automatisk motta en utskrift fra sentral utskriftstjeneste. Det er ikke tillatt å sende journalutskrift med epost. Utskrift av journal til nærmeste pårørende etter avdød pasient, sendes ut av Dokumentasjonsavdelingen etter mottatt godkjenning av klinisk avdeling.	Dokumentasjons-avdelingen evt klinisk enhet
Avslag	Skal dokumenteres i saken med eget brev. Begjæring og avslag skannes i tillegg inn i pasientjournal. Hvis enkeltdokumenter unntas fra utlevering, skal dette opplyses om i svarbrev. Det skal opplyses om klagemulighet til Statsforvalteren i Vestland, opplysning om klagefrist, og at klage skal sendes avdelingen som har gitt avslag.	Klinisk enhet
Svarfrist	30 dager fra den dagen henvendelsen kom.	Dokumentasjons-avdelingen, klinisk enhet
Røntgenbilder	Hvis begjæringen også omhandler røntgenbilder, skal henvendelse sendes som kopi til Radiologisk avdeling i sak-/arkivsystemet. Radiologisk avdeling håndterer denne delen av forespørselen selv.	Radiologisk avdeling, Dokumentasjons-avdelingen

Interne referanser

Utskrift av journal fra DIPS

Retningslinje for utskrift av pasientjournal på førespurnad frå Statsforvalteren når saka omfattar fleire nivå 2 einingar

Eksterne referanser

Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasientrettighetsloven)

Lov om helsepersonell

Lov om behandling av personopplysninger (personopplysningsloven), art.15

Avtale om veiledende honorar og retningslinjer for legeundersøkelse for forsikringsselskap

Avtale om veiledende honorar og retningslinjer for helseopplysninger mellom Statens pensjonskasse og Den norske legeforening