Kvinne:	Mann

Navn:	Navn:

Fødselsnummer:	Fødselsnummer:

Vi anmoder Fertilitetssenteret ved Kvinneklinikken, Haukeland Universitetssykehus i Bergen, om hjelp til å få barn ved assistert befruktning.

Vi er gift/stabilt samboende og er ikke i stand til å få barn uten denne behandlingen.

Vi er blitt informert av lege ___________________________, ansatt ved Kvinneklinikken. Vi er innforstått med at metoden vil innebære:

Forbehandling av kvinnen, ved at hun får hormonpreparater og andre nødvendige medisiner.

Uthenting av ett eller flere egg fra kvinnens eggstokker, ved hjelp av ultralydveiledet operasjon.

Befruktning av eggene med ektemannens/samboerens sædceller. Mikroinjeksjon av sædceller hvis dette synes nødvendig for å oppnå best mulig resultat.

Oppbevaring av de befruktede eggene inntil disse blir tilbakeført til kvinnen.

Utvelgelse og tilbakeføring av ett eller to av de befruktede egg som etter klinikkens mening gir størst mulighet for å oppnå graviditet hos kvinnen.

Mulig nedfrysing av overtallige, befruktede egg av tilstrekkelig kvalitet. Disse kan brukes i eventuelt fryseforsøk.

Vi samtykker i at det blir gitt medisiner og bedøvelsesmidler som måtte være nødvendig for behandlingen.

Vi er informert om bivirkninger som overstimulering av eggstokkene, og at det i forbindelse med egguthenting kan forekomme blødning og oppstå infeksjoner. Vi samtykker også i eventuell operativ behandling som en del av behandlingsopplegget eller som en følge av dette.

Vi er kjent med at behandlingen kan bli brutt før egguttak av medisinske grunner (avvikende respons på hormonbehandlingen) eller etter egguttak (ingen egg, manglende befruktning, redusert eggkvalitet eller teknisk svikt).

Vi anmoder om at befruktede egg med tilstrekkelig kvalitet som ikke blir tilbakeført, fryses og oppbevares til kvinnen fyller 46 år.
Vi er oppmerksom på at nedfryste, befruktede egg kun kan benyttes til befruktningsforsøk hos hustruen/samboeren. Blir vi i løpet av den tillatte oppbevaringstid skilt eller separert, kan ikke frosne befruktede egg benyttes. Gjenlevende samboer/ektefelle kan nytte egg som er befruktet med den avdøde sin sæd til assistert befruktning. Det må være dokumentert at det er avdøde sitt ønske.

Vi forstår og aksepterer at det ikke er sikkert at svangerskap vil oppstå som følge av behandlingen. Videre er vi innforstått med at denne behandling også kan resultere i spontanaborter, svangerskap utenfor livmoren og for tidlig fødsel. Misdannelser hos barn forekommer like hyppig som hos barn født etter normal befruktning. Vi er også innforstått med at hvis behandlingen ikke fører til svangerskap, kan dette av og til føre til depresjoner.

Vi er blitt informert om adopsjon som et mulig alternativ til behandling med assistert befruktning.

Vi bekrefter at vi har lest behandlingsinformasjonen på seksjonen sin nettside (Assistert befruktning - Helse Bergen (helse-bergen.no) og hatt anledning til å overveie innholdet av dette dokumentet i minst 2 dager, og kunnet søke flere opplysninger.

Vi er informert om at vi underveis i behandlingen kan møte studenter, da dette er en universitetsklinikk. Vi er også informert om at vi kan bli forespurt om å delta i studier ved klinikken.

Vi er kjent med at det er et myndighetskrav at opplysninger vedrørende behandlingen skal lagres i minst 30 år. Sporbarhetskravet vil til enhver tid gå foran donors ønske om å få slette opplysninger om seg selv når det gjelder materialet som er brukt.

Klinikken sender årlig rapport til Helsedirektoratet i tråd med bioteknologiloven og celle- og vevsforskriften. Rapporten inneholder blant annet en oversikt over de typer og mengder av celler og vev som virksomheten har uttatt, testet, konservert, oppbevart, prosessert, distribuert eller kassert, samt behandlingsutfall.

Helsepersonell som tilbyr og yter kunstig (assistert) befruktning skal melde opplysninger til Medisinsk fødselsregister hvis paret ikke motsetter seg det. Opplysningene som blir meldt er årsaker til infertilitet, hvor lenge paret har vært infertilt, behandlingsmetode, antall embryoer innsatt, antall behandlingsforsøk, dato for innsettelse av embryo og ultralydundersøkelse i første trimester, status ved ultralydundersøkelse i første trimester, antall fostre, herav med sikker hjerteaksjon.

Vi tillater at Medisinsk Fødselsregister vil få tilsendt melding om svangerskap oppnådd etter behandling med assistert befruktning. Dette gjøres for å kvalitetssikre svangerskaps- og fødselsforløpet, samt barnets helse ved fødsel. Opplysningene blir behandlet strengt konfidensielt. Forskningsprosjekter som ønsker tilgang til data må ha særskilt tillatelse. Data som utleveres til forskning blir anonymisert.

Ja Nei

Vi gir Fertilitetssenteret, Haukeland universitetssykehus, fullmakt til å innhente opplysninger vedrørende svangerskap/fødsel og eventuelt opphold på barneklinikk like etter fødsel.

Ja Nei

Ved behov gir vi Fertilitetssenteret, Haukeland universitetssykehus, fullmakt til å innhente opplysninger fra andre institusjoner for å foreta en medisinsk og psykososial vurdering av paret.

Ja Nei

Vi samtykker i at eventuelle overtallige ubefruktede og befruktede egg, som etter avdelingens vurdering ikke kan brukes i behandlingen, kan anvendes til opplæring i og kvalitetssikring av etablerte metoder for assistert befruktning. Eggene destrueres etter endt forsøk.

Ja	Nei

NB! Avtalen signeres på klinikken.

Ved gjentatte behandlinger skal nye avtaler om behandling med assistert befruktning og samtykke under punkt 16 innhentes. Samtykkene under punkt 13, 14 og 15 gjelder for samtlige behandlinger, men kan trekkes tilbake på et hvilket som helst tidspunkt.

Sted/Dato:____________ Kvinne:__________________ Mann: __________________

For avdelingen: Gyldig legitimasjon forevist ved oppmøte: Kvinne:______________________ Dato/sign:________________ Mann: ______________________ Dato/sign:________________

Eksterne referanser

Lov om pasientrettigheter; §3-1, §3-5, §4-1, §4-2 og §5-1, Bioteknologiloven; §2-5 og §2-14, §3-4, Biobankloven; §11 og §12, Vevsforskriften, §26 og §27, Spesialisthelsetjenesteloven, § 3-11, Helsepersonelloven, § 10, Helse-registerloven §23, Medisinsk fødselsregisterforskrift §1-8 og §2-1