Namn:

Fødselsnummer:

Ved hjelp av assistert befruktning IVF/ICSI/CRYO-ET den__________er du no blitt gravid. Undersøkinga i dag den __________ viser at det føreligg _______ foster med hjarteaktivitet. Termin:___________

Barn 1 Jente/gut Vekt:__________ Født:____________ Sjukehus:________________ Fødselen skjedde på: Vanleg måte / med sugekopp / tang / keisarsnitt (strek under det som passar). Er barnet friskt? Ja/nei Dersom nei, kva feilar det?__________________
Barn 2 Jente/gut Vekt:___________ Født:___________ Sjukehus:_________________ Fødselen skjedde på: Vanleg måte / med sugekopp / tang / keisarsnitt (strek under det som passar). Er barnet friskt? Ja/nei Dersom nei, kva feilar det?__________________
Ved abort ynskjer vi følgjande opplysning: Dato:
Komplikasjonar under svangerskapet: Bløding For tidlig vassavgang For tidlege rier Anna:
For å kunne følgje opp barn og svangerskap ber vi om løyve til å innhente sluttrapport/epikrise i forbindelse med svangerskap/fødselsforløp og epikrise fra eventuelt opphald på barneklinikk. Eg samtykker til slik informasjon kan innhentast: Ja Nei Stad/dato:______________________ Underskrift:_________________________

Når du har født ynskjer vi at du sjølv returnerer dette skrivet i utfylt stand.