Spermbiobanken ved Haukeland Universitetssjukehus er ein diagnostikk- og behandlingsbiobank. Det lagra materialet skal nyttast til framtidig behandling med assistert befruktning av ektefelle/sambuar av menn som skal gjennomgå medisinsk behandling som kan redusere fertiliteten eller menn som av ulike medisinske årsaker har hatt fråverande eller betydeleg nedsett evne til å levere fersk sædprøve av tilstrekkeleg kvalitet.

Materialet kan berre nyttast til behandling som er godkjend i Noreg, i tråd med bioteknologilova og til par som fyllar vilkåra for assistert befruktning i Noreg.

Institusjonen/klinikken der behandlinga skal skje må vere godkjend etter forskrift om handtering av humane celler og vev.

1. Fylles ut av pasient:

Underteikna har lagra _____ strå i spermbiobanken ved Fertilitetssenteret, Haukeland Universitetssjukehus og ynskjer ______ strå utlevert.

Underteikna er kjend med vilkåra for bruk av materialet og ber med dette om utlevering av eigne frosne spermiar til behandling med assistert befruktning.

Namn:

Fødselsnummer:

Dato:………….	Underskrift:……………………………………………………..

2. Fylles ut av mottakande klinikk:

Underteikna er kjend med vilkåra for bruk av materialet til ovannemnde pasient.

Institusjon/klinikk behandlinga skal skje ved:………………………………………………….

(Institusjonen må vera godkjend etter cellevevsforskrifta eller tilsvarande forskrift, jfr. over)

Dato:…………..	Underskrift:……………………………………………………..

Behandlande lege

3. Fylles ut av overlege/seksjonsleiar, Fertilitetssenteret, HUS:

Godkjenning av begjæring om utlevering:

Dato:………….	Underskrift:……………………………………………………..