Namn kvinne:	Namn mann:

Fødselsnummer:	Fødselsnummer:

Viser til tidlegare signert «avtale om assistert befruktning ved forsamtale».

Vi anmoder om at befruktede egg med tilstrekkelig kvalitet som ikke blir tilbakeført, fryses og oppbevares til kvinnen fyller 46 år.
Vi er oppmerksom på at nedfryste, befruktede egg kun kan benyttes til befruktningsforsøk hos hustruen/samboeren. Blir vi i løpet av den tillatte oppbevaringstid skilt eller separert, kan ikke frosne befruktede egg benyttes. Gjenlevende samboer/ektefelle kan nytte egg som er befruktet med den avdøde sin sæd til assistert befruktning. Det må være dokumentert at det er avdøde sitt ønske.

Samtykket skal signerast av begge, og returnerast snarast og seinast innan 1 veke i forkant av forsøket.

NB! Befrukta egg blir ikkje tint før dette samtykket ligg føre.

Vi stadfestar at vi er gift/sambuande og er informert om behandlinga.

Vi gjev med dette samtykke til at tinte, befrukta egg blir tilbakeført til kvinna.

……………………………

Stad/dato

……………………………	…………………………

Kvinne	Mann

For avdelinga:	Forsøk planlagt i veke:…………… Underskrifter og dato kontrollert mot tidlegare samtykker: Sign………………….	Dato:………………………

Samtykket dateres og signeres for hånd av dere begge.
Samtykket kan sendes via eDialog eller per post.
(NB! Ved postforsendelse bør samtykket sendes minimum 14 dager før forsøket)