Arbeidsoppgaver, vurdering av arbeidsevne

Navn:

Fødselsdato:

Avdeling/Klinikk/Divisjon:

Vurderingen er gjort i samarbeid mellom leder og medarbeider

Dato:

Underskrifter:

Alle arbeidsoppgaver tilknyttet stillingen – detaljert beskrivelse	Kan klare	Kan ikke klare	Kan klare med tilrettelegging	Merknader

Listen kan forlenges ved behov