Navn:

Fødselsnummer:

I forbindelse med behandling ved Fertilitetssenteret, Årstadhuset, Haukeland Universitetssjukehus, vart det den

……………..frose ……….. stk. strå med spermiar frå ejakulat / kirurgisk uttak.

Materialet kan berre nyttast til behandling med assistert befruktning av din ektefelle eller sambuar. Materialet vil bli destruert når behandlinga dykkar hjå oss er avslutta.

Vi ber med dette om ditt samtykke til oppbevaring og bruk av dette materialet.

Dato:	……………….

Underskrift:	………………………………………..

Med venleg helsing

Fertilitetssenteret

Årstadhuset

Haukeland Universitetssjukehus