Omfang	Prosedyren gjelder voksne pasienter, og inneholder informasjon om: Hensikt Begrepsavklaring Indikasjon Retningslinjer(ESPEN Guidelines) Endoskopisk innleggelse av PEG/PEJ før, under og etter undersøkelse Oppstart av sondemat Munnstell ved sondeernæring Adm. av medisiner på PEG/PEJ Stell av PEG/PEJ PEG og PEJ med vann ballong Skifte av PEG/PEJ Mulige komplikasjoner Fjerning av PEG/PEJ
Hensikt	Få tilført pasienter med en fungerende mage/tarm kanal. tilstrekkelig ernæring tilføring av medikamenter tilføring av væske (1,2)
Begreps - avklaring	PEG står for Percutan Endoskopisk Gastrostomi. Gastrostomi er en åpning gjennom bukveggen, og inn i ventrikkelen. PEG-sonden blir lagt via et gastroskop, og holdes på plass i ventrikkelen av en indre og, en ytre fikseringsplate. Ved Percutan Endoskopisk Jejunalstomi (PEJ) føres sonden via gastrostomien ned til jejunum. Det finnes forskjellige typer PEJ. Knapp (gastrostomiport) er en fellesbetegnelse for korte sonder. Den fikseres inne i ventrikkelen ved en ballong fylt med vann.
Indikasjon	Kreft, metastaser Nevrologiske sykdommer slag, traumatisk hjerneskade, degenerative sykdommer) ØNH – kirurgi, cystisk fibrose, AIDS, Crohns sykdom hos barn, kronisk nyresykdom, medfødte malformasjoner Demens - vurderes individuelt (1,3,6)
Retningslinje Espen Guidelines	Pasienten skal ha: behov for sondemat og forventet leveutsikter til mer enn 4 uker reversibel- eller irreversibel sykdom med god livskvalitet prosedyren må bidra til bedring av pasientens tilstand (1)
Endoskopisk innleggelse av PEG/PEJ	Forberedelse sengepost Informer pasient evt. pårørende om prosedyren Fyll ut PEG/PEJ - Sjekkliste - behandlingsansvarlig lege Send sjekklisten med pasienten til undersøkelse Lege vurderer Antikoagulasjon i henhold til gjeldene retningslinjer: Antikoagulasjonsbehandling i forbindelse med endoskopi ved Medisinsk undersøkelse Faste fra midnatt, kan drikke klare væsker (vann, te, saft) inntil 1 time før undersøkelsen Legg inn perifer venekanyle (PVK) Gi antibiotika profylakse 1 time før undersøkelse. Keflin 2gram intravenøst (1) etter ordinasjon av lege Ta blodtrykk, puls, og temperatur (7) Under undersøkelse PEG/PEJ legges inn endoskopisk via et gastroskop Vanligvis gis sedativa og smertestillende medikamenter iv, og lokalbedøvelse med Xylocain med adrenalin sc ved innstikkstedet Fyll ut papirer i informasjonsmappen som sendes med pasienten via sengepost og ut av sykehuset Mappen inneholder informasjon om: pasient ID, dato for innleggelse av PEG/PEJ sonde, type og størrelse, råd om stell og bruk, håndtering av eventuelle komplikasjoner, informasjon angående oppstart av sondemat og kontaktinformasjon til PEG sykepleier ved Medisinsk undersøkelsesavdelingen Sykepleier fyller ut skriv til avdeling for behandlings-hjelpemidler om type og størrelse på PEG/PEJ sonde Dokumentasjon av prosedyre i DIPS/Meona, lege og sykepleier
Etter undersøkelsen Faste i 6 timer PEG/PEJ skal ha urinpose festet til sonden i 6 timer og deretter tas av. Evt. klemme på PEG, skal denne være åpen i disse 6 timene Observer pasienten mht prosedyrerelaterte komplikasjoner Kontroll av vitale mål BT/Puls/SaO2, respirasjonsfrekvens: a) ved klinisk stabil pasient x 1 pr time i 2 timer b) vurderes individuelt etter behov Behold PVK i minimum 6 timer i tilfelle komplikasjoner (8) Komplikasjoner (prosedyrerelaterte) perforasjon blødning infeksjon Kontakt lege ved tegn på: smerter, økende buk omfang, blødning fra innstikkstedet, lavt BT, høy puls, klam, fallende HB, og feber.
Oppstart av sondemat	Oppstart av sondemat kan skje tidligst 6 timer etter anlagt PEG/PEJ. Skyll PEG/PEJ sonden før og etter tilførsel av mat og medisiner med lunkent vann (15-30ml), til det er klar væske, for å unngå at den blir tett. Ved kontinuerlig sondeernæring; skyll med 30 ml vann hver 8 time (7) PEG/PEJ som ikke brukes daglig anbefales å skylles daglig med vann (7)
Munnhygiene v/sonde - ernæring	Pasienter som får sondeernæring bruker ikke tyggemusklene, og får derved nedsatt spyttsekresjon. Konsekvenser; Svekket evne til å holde tenner og munnhule fuktige og rene, dårlig ånde, irritasjon, spyttstein og soppinfeksjoner. Tiltak: Pasienten kan spise og drikke så mye han/ hun klarer ved siden av sondeernæring. Ved svelg problemer, tilby mat for å smake, tygge, og spytte ut. Regelmessig Munnstell - generell prosedyre
Administrering av medisiner PEG/PEJ	Sjekk alltid om medikamentet kan knuses. Forskrift om legemiddel håndtering er overordnet Istandgjøring og merking av legemidler – punkt 5.5,Legemidler i sonde: Knusing og deling av legemidler Knuste tabletter blandes med 15-30 ml lunkent vann Skyll med 10 ml vann mellom hvert medikament Unngå å sette knuste tabletter i PEJ sonder, da de er tynne og tetter seg fort Sjekk at det ikke er medikamentrester i sonden Flytende medikamenter er å foretrekke. Merknad: noen kan inneholde Sorbitol, og kan forårsake diare. (8) Stikkpiller og plaster bør benyttes der det er tilgjengelig.
Stell av PEG/PEJ	Dag 1-3 etter innleggelse av PEG/PEJ Sterilt stell, skift splittkompressen en gang daglig eller ved gjennomtrukket bandasje Fra 4 dag: Daglig stell med lunket vann og ph vennlig såpe Ved tørr hud rundt stomi brukes det ingen bandasje Dusj: Etter 3 dager, forutsatt ingen komplikasjoner Bad: Etter 4-6 uker, forutsatt ingen komplikasjoner Hold huden ren og tørr for å unngå infeksjon (7)
Forberedelse av stell	Utstyr ved usterilt stell Kompresser, evt. saks til å lage splittkompress Hansker Plaster – hudvennlig Lunket vann 10x10 non-wowen kompresser, eller splitt kompress, 5-10ml sprøyte Sterilt vann ved sjekk av vann ballong Ved sterilt stell brukes sterilt utstyr og NaCl 0.9% til rengjøring.
Utførelse av stell	Gjennomfør Håndhygiene etter gjeldende retningslinjer Informer pasienten om hva du skal gjøre Ta på hansker og fjern evt. gammel bandasje Første 14 dagene Fikseringsplaten skal ikke løsnes. Utvendig og innvendig fikseringsplate på en PEG holdes tett sammen for å danne en kort kanal og forebygge lekkasje til bukhulen. Platen skal sitte minst 5 mm fra huden for å unngå lokal ischemi til gastrostomikanalen (1) Rengjør huden og ytre fikseringsplate med en fuktig kompress, evt. bomullspinner ved bruk av lunket vann eller NaCl 0,9 % Etter 14 dager PEG roteres daglig for å unngå sårhet, og at den indre fikseringsplate gror inn i ventrikkelslimhinnen PEJ skal ikke roteres Løsne den utvendige fikseringsplaten, trykk den forsiktig inn 1-2 cm for å flytte den interne fikseringsplaten bort fra ventrikkelveggen Roter PEG 360 grader Dra PEG tilbake igjen til du kjenner motstand og fest ytre fikseringsplaten 5mm fra huden (1,2) Legg splittkompress med den blanke siden ned, under fikseringsplaten, tett inntil gastrostomiåpningen. Fikser bandasjen dersom bandasje er nødvendig
Etter stell	Dokumenter stell i DIPS/Meona.
PEG og PEJ med vann ballong	Kontroll av vannmengde i ballongen Frekvens: Regelmessig, helst en gang per uke. Hensikt: Vann kan lekke fra ballongen. Blir den tom, kan knappen gli ut av gastrostomien. Utstyr: 10 ml sprøyte, sterilt vann. Utførelse: Sett sprøyten i ballongventilen og trekk ut vannet – dersom for lite vann i ballongen - fyll på sterilt vann mens sonden holdes på plass i stomien. Ved innleggelse fylles ballongen med 3-10 ml sterilt vann avhengig av hvilken type PEG/PEJ. Anbefalt mengde står på ballongventilen.
Skifte av PEG/PEJ	Gastrostomisonde med innvendig plate/pute Kan ligge så lenge den fungerer, ofte i flere år. Gastrostomisonde med ballong Gastrostomikanalen er normalt etablert etter 4 uker, man kan da evt. skifte fra sonde til individuell knapp/port. Er knapp/port lagt direkte, må den ikke skiftes før etter 4 uker. (4,5,7) Ved bruk av knapp/port må det settes på et mellomstykke. Knapp/port bør skiftes etter 3-4 måneder, kan utføres i institusjon eller i hjemmet. Man må ha opplæring i prosedyren før man skifter knapp/port Medisinsk undersøkelse, HUS, bidrar med opplæring av pasient, pårørende og helsepersonell.
Mulige komplikasjoner	Årsaker til mulige komplikasjoner Bakterie/virus infeksjon Hypergranulering (villkjøtt) Stor syreproduksjon/seponering av syrehemmende medisin Underernæring, hyperglykemi (forsinket sårtilheling) (5) Burried bumper (indre fikseringsplate gror inn ventrikkelslimhinnen) Løs eller for stram ytre fikseringsplate (2,5) De to første ukene etter innleggelse er det normalt med litt sekresjon fra gastrostomi kanalen (2,8) Hudirritasjon Hold huden tørr og ren, beskytt huden med barrierekrem, zinkpasta/zinksalve, eller tynne hydrokolloide plater (absorberende bandasje som skal ligge på til den er ”mettet” med væske)(1,6) Ta bakterieprøve ved behov Forebygg lekkasje Lekkasje Gå ned en størrelse på PEG (7) Anbefales ikke å øke størrelse på PEG sonde da dette kan føre til utvidelse av gastrostomikanalen og mer lekkasje(5) Noen ganger må PEG fjernes og legges på nytt en annen plass (5) Lekkasje PEJ/PEG med vannballong Ballongen kan fylles med mer vann, maksimalt 8-10 ml. Når ballongen blir større slutter den bedre til mot kanalen inne i ventrikkelen, og kan på den måten hindre lekkasje. Villkjøtt/Granulasjonsvev Hydrokortisonkrem kan smøres på daglig Lapisstift kan brukes 2-3 g/uke. Stiften er belagt med voks som skrapes av før bruk. Dypp stiften i kaldt vann og pensle på vill kjøttet, som blir grålig og faller av Frisk hud rundt vill kjøttet beskyttes med Vaselin Tett gastrostomisonde Rull sonden mellom fingrene og forsøk å trekke opp innholdet opp i en sprøyte (2 ml) Skyll med varmt vann Evt. bland ½ ts natron (Natriumhydrogenkarbonat) med lunkent vann i en 10 ml sprøyte. La det stå 2-3 minutter i sonden. Skyll deretter med lunkent vann (7) Sonden er falt ut (autoseponeres) Faller sonden ut før det er gått 4 uker etter innleggelse, og stomien ikke er fullstendig etablert, må det ikke settes inn sonde i gastrostomikanalen da den kan bli lagt i peritonealhulen isteden for ventrikkelen (6). Lege vurderer gastroskopi. Faller sonden ut etter 4 uker etter innleggelse, settes gastrostomisonden umiddelbart inn igjen i stomien for å forhindre at kanalen lukker seg (det kan skje i løpet av få timer). Bruk kvinne urinkateter eller sugekateter(str.12 eller 14) og fikser det på huden (7). Kateter med åpning i enden foretrekkes slik at man får guidewire gjennom ved innsetting av ny Gastrostomi sonde
Fjerning av PEG/PEJ	Forberedelser Skal alltid ordineres av lege PEG kan tidligst fjernes 4 uker etter at den er anlagt (4,5,7) Utførelse Metode for fjerning avhenger av type PEG: PEG/PEJ-ulike typer, bruksområde og fjerning Klargjør hvilke type PEG og indre fikseringsplate før fjerning. Kan man ikke med sikkerhet si hvilken type PEG det er, skal det utføres gastroskopi for å bekrefte dette (4)
Defekte PEG deler	Etter fjerning Legg en steril absorberende kompress over åpningen for å suge opp evt lekkasje fra ventrikkelen. Skiftes når den er gjennomtrukket (1) Gastrostomien kan lukke seg spontant innen 24-72 timer, men kan lukke seg allerede etter 4 timer(4,5) Pasienten kan spise umiddelbart etter fjerning av PEG, men obs på lekkasje ut til huden(1) Til PEG sondene finnes reservedeler som koblingsstykker. Kontakt avdeling for behandlingshjelpemidler eller Medisinsk undersøkelse.
Interne referanser	Gastroskopi, terapeutisk-ulike gastroskopiske behandlinger (ARKIVERT)PEG/PEJ - Sjekkliste Håndhygiene Enteral ernæring/sondeernæring Munnstell - generell prosedyre Istandgjøring og merking av legemidler pkt 5.5 legemidler i sonde) Knusing og deling av legemidler
Eksterne referanser	Artikler, eksterne referanser - PEG/PEJ