Innhold

1	Hensikt	1

2	Gjennomføring	1

2.1	Håndtering av meldingen i Synergi	1

2.2	Oppfølging og tilbakemelding i forbindelse med uønskede hendelser	2

2.3	Oppfølging av uønskede hendelser i Helse Bergen	2

3	Referanser	2

4	Endringer siden forrige versjon	2

Hensikt

Melding av uønskede hendelser er en del av kvalitetssikringen av legemiddelhåndteringen. Målet med å melde legemiddelhendelser er læring på systemnivå. Det skal alltid vurderes om nye hendelser kan forebygges ved å endre retningslinjer og arbeidsprosesser.

Gjennomføring

Legemiddelavvik skal følges opp i henhold til Prinsipper for håndtering av uønskede hendelser og Uønskede hendelser - melding, saksbehandling og læring.

Ansatte som oppdager avvik innen legemiddelhåndteringen har ansvar for å melde det i Synergi

Alvorlige eller potensielt alvorlige uønskede hendelser i legemiddelhåndteringen, skal umiddelbart rapporteres til ansvarlig lege slik at det kan vurderes om en skal gjennomføre strakstiltak

Den som melder må gi en god beskrivelse av hendelsesforløpet i saksbeskrivelsen. Rester av legemidler som er gitt til pasient kan tas vare på inntil hendelsen er gjennomgått.

Håndtering av meldingen i Synergi

Nærmeste leder gjennomgår meldingen og klassifiserer hendelsen. For å øke kvaliteten på det systematiske avviksarbeidet er det ønskelig at en angir i avviksklassifiseringen hvilket legemiddel / hvilke legemidler som var involvert i hendelsen.

Leder setter i verk adekvate tiltak, og gir informasjon om disse til personalet.

Legemiddelbivirkninger skal normalt ikke meldes som en uønsket hendelse, men skal meldes til RELIS jf. Melding av bivirkninger. Alvorlig bivirkning som fører til pasientskade, vil være meldepliktig til Helsedirektoratet (se Synergi).

Oppfølging og tilbakemelding i forbindelse med uønskede hendelser

Meldte uønskede legemiddelhendelser bør gjennomgås i personalgruppen hvor formålet er læring

Tiltak skal være på systemnivå. Oppfølging og tilbakemelding skal organiseres slik at det bidrar til å en god meldekultur innen legemiddelhendelser

Oppfølging av uønskede hendelser i Helse Bergen

Oppfølging av uønskede hendelser følger retningslinjen for Uønskede hendelser - melding, saksbehandling og læring. Utvalgte meldinger om pasientrelaterte uønskede hendelser diskuteres i Fagråd for kvalitet og pasientsikkerhet (Fagråd for kvalitet og pasientsikkerhet - mandat og sammensetning) og Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget (KPU) (Sentralt kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg - mandat og sammensetning).

Referanser

Interne referanser

1.1.3.1.1-01	Sentralt kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg - mandat og sammensetning
1.1.3.1.1-05	Fagråd for kvalitet og pasientsikkerhet - mandat og sammensetning
1.1.3.1.2-01	Delegasjon av ansvar for håndtering av legemidler i Helse Bergen HF
1.1.4.4-08	Prinsipper for håndtering av uønskede hendelser
1.1.4.4-11	Uønskede hendelser - melding, saksbehandling og læring
1.2.2.1-12	Forankring i lov og forskrift
1.2.2.5-04	Melding av bivirkninger

Eksterne referanser

3.1.3.1.7.8 Synergi

Endringer siden forrige versjon

Lagt inn i ny mal, justert språk på hvilke avvik som skal meldes til ansvarlig lege, samt lagt inn at det er ønskelig med klassifisering av hvilke legemidler som har vært involvert i hendelsen.