Innhold

1	Hensikt	1

2	Definisjoner	1

3	Ansvar	1

4	Gjennomføring	1

4.1	Utforming	1

4.2	Romfunksjon	2

4.3	Arbeidsmiljø	2

4.4	Adgangskontroll	2

4.5	Renhold	2

4.6	Temperatur	3

4.6.1	Sensortjenesten	3

5	Referanser	4

6	Endringer siden forrige versjon	4

Forankring i lov og forskrift

Hensikt

Retningslinjen skal gi veiledning i og føringer for hvordan medisinrom utformes i foretaket.

Definisjoner

Se Definisjoner Legemidler.

Ansvar

Nivå 2-leder har ansvar for at medisinrom i egen enhet har tilfredsstillende størrelse og kvalitet.

Gjennomføring

Utforming

Utformingen av medisinrommet må tilpasses behovet ved den enkelte enhet. Ved ombygging/planlegging av nytt medisinrom, anbefales et tverrfaglig samarbeid. Farmasøyt ved Sjukehusapoteket i Bergen har tilgang til nasjonal veileder for utforming av medisinrom.

Merknad: Medisinrom skal ha vask og utstyr for hånddesinfeksjon.

Romfunksjon

Oppbevaring av legemidler og sterilt engangsutstyr

Istandgjøring av legemidler

Tilberedning av legemidler (utblanding/opptrekk av legemidler til injeksjon/infusjon, utblanding av miksturer og annet)

Kurveføring og dokumentasjon av utførte oppgaver inkl. regnskapsføring

Bestilling og mottakskontroll av legemidler

Mellomlagring av legemiddelavfall

Se også konkrete råd ved Innredning av medisinrom

Arbeidsmiljø

Medisinrom skal være tilstrekkelig store til at legemidlene kan oppbevares ryddig og oversiktlig. Arbeidsflyten bør planlegges slik at kryssende arbeidslinjer begrenses.

Merknad:

Det skal være tilstrekkelig arbeidsplass og minst mulig forstyrrelser

Medisinrom skal tilfredsstille gjeldende standard til luftkvalitet, temperatur, lys og støy. Se også Arbeidstilsynet - Inneklima og Medisinrom - teknisk.

Advarsel:

Cytostatika til injeksjon/infusjon skal ikke tilberedes på medisinrom, bestilles ferdig fra apoteket

Adgangskontroll

Dør til medisinrom skal holdes lukket

Medisinrom skal ha adgangskontroll med personbunden kode

Skap til oppbevaring av A-preparater skal ha adgangskontroll med personbunden kode. Nivå-2 leder kan, på grunnlag av risikovurdering utført for den enkelte nivå-3 enhet, gi en lokal dispensasjon fra dette kravet. Se Oppbevaring og kontroll av legemidler

Renhold

Medisinrom skal rengjøres av renholdspersonale etter samme rutine som pasientrom. Renhold av rom.

Rene mopper og kluter ved hver rengjøring

Renholdspersonalet rengjør frie flater

Enheten har selv ansvar for daglig vask av arbeidsbenk, arbeidsflate og vegger i avtrekk. Rengjøring og desinfeksjon av flater, inventar og utstyr. Husk rengjøring etter utpakking av varer Mottak og kontroll av leveranse fra sykehusapoteket.

Hyller og kjøleskap bør vaskes hver 3. måned

Temperatur

Legemidler som skal oppbevares i romtemperatur skal normalt oppbevares ved temperatur på 8 - 25 C. Av hensyn til arbeidsmiljø anbefales imidlertid temperatur på 20-23C på medisinrommet. Kjøleskap skal holde en temperatur på 2-8 °C, og bør ha innebygd temperaturmåler og alarm. Medisinske kjøleskap godkjent for oppbevaring av legemidler bør benyttes.

Dokumentasjon av temperatur er en forutsetning for sikring av legemidlenes kvalitet, og er et krav ved kreditering av kjølevarer ved retur til sykehusapoteket.

Bruk fortrinnsvis Helse Vest IKT (HV IKT) sine automatiske temperaturloggere med tilknytning til Sensorportalen for å overvåke temperatur på medisinrom og i kjøleskap.

Se punkt 5.6.1.

Det er hver enkelt avdeling sitt ansvar å overvåke temperatur og å følge opp temperaturavvik, samt sørge for nødvendige tilganger og opplæring av ansatte for å kunne gjøre dette.

Medisinrom som ikke er koblet til Sensorportalen bør være utstyrt med et termometer, og medisinkjøleskap må ha min/maks-termometer. Det er ikke krav om daglig logging av temperaturen i rommet, men temperatur i medisinkjøleskap (maksimum og minimumstemperatur) skal avleses daglig og dokumentasjonen oppbevares i minst 3 måneder. Bruk skjemaet Temperaturlogg.

Sensortjenesten

Tjenesten bestilles av enhetene fra sensortjenesten@helse-vest-ikt.no.

Se Sensortjenesten - Informasjon til nye brukere før tjenesten tas i bruk.

Ved installasjon kan HV IKT være behjelpelig med opplæring på forespørsel, men dette må avtales direkte.

For informasjon om bruk og funksjoner, se Brukerguide til Sensorportalen og nettsiden til Helse Vest IKT - Sensortenesta.

Enhetene må selv utarbeide lokal rutine for håndtering av varsler og temperaturavvik.

Ved installasjon av Sensortjenesten skal referansegrenser settes innenfor disse grensene:

Medisinrom: 15-25 °C

Kjøleskap: 2-8 °C

Varslingssystemet i Sensorportalen bør være aktivert. Varsler kan sendes på SMS og/eller e-post. I lokal rutine bør det være beskrevet hvem som skal ha tilgang til Sensorportalen for å kunne følge opp temperaturmålinger ved behov, samt hvor varsler om temperaturavvik sendes.

Generelle anbefalinger og råd

Sensor bør plasseres sentralt i kjøleskap.

I spesielle tilfeller, som f.eks. ved svært kostbar eller kritisk medisin kan det vurderes å legge inn flere sensorer i ulike deler av skapet.

Det anbefales bruk av medisinsk kjøleskap, ettersom disse har mer stabil temperatur enn husholdningskjøleskap.

Temperatur bør kontrolleres daglig etter installasjon og oppstart av Sensortjenesten. Ved stabil temperatur og aktivert varslingssystem kan temperatur kontrolleres halvårlig.

Referanser

Interne referanser

1.2.2.1-02	Definisjoner Legemidler
1.2.2.1-06	Internkontroll og farmasøytiske tjenester
1.2.2.1-10	Innredning av medisinrom
1.2.2.1-11	Medisinrom - teknisk
1.2.2.1-12	Forankring i lov og forskrift
1.2.2.1-13	Temperaturlogg
1.2.2.2-05	Mottak og kontroll av leveranse fra sykehusapoteket
1.2.2.2-06	Oppbevaring og kontroll av legemidler
1.2.9.2-01	Basale smittevernrutiner (oversikt)
1.2.9.2-09	Rengjøring og desinfeksjon av flater, inventar og utstyr
1.2.9.2-10	Renhold av rom

Eksterne referanser

2.20.11.1 Helse Vest IKT - Sensortenesta
3.2.2.13.3 Sensortjenesten - Informasjon til nye brukere
3.2.2.13.2 Brukerguide til Sensorportalen
2.2.2 Arbeidstilsynet - Inneklima
3.2.2.13.1 sensortjenesten@helse-vest-ikt.no

Endringer siden forrige versjon

Endret temperaturgrenser for romtemperatur til 8-25 grader etter endring i NLS og samordning mellom regionene.

sykepleier/vernepleier, farmasøyt, lege, arkitekt, Medisinsk teknisk avdeling (elektriker, rørlegger, datapunkt, nettilganger), Hospitaldrift Renhold, arkitekt og evt. andre.

A- og evt. B-preparat

Unntaksvis kan cytostatika tilberedes på post, krav om eget rom med sikkerhetsbenk - validerte arbeidsrutiner. Finnes ved Voss Sykehus og Øye HUS