Innhold

1	Hensikt	1

2	Målgruppe og avgrensning	2

3	Definisjoner	2

4	Ansvar og myndighet	2

4.1	Administrerende direktør	2

4.2	Ansvarsområder	2

4.2.1	Legemiddelkomitéen	2

4.2.2	Nivå-2-leder	2

4.2.3	Legemiddelansvarlig lege (utpekt av nivå-2-leder)	3

4.2.4	Enhetsledere (avd. sykepleiere eller tilsv.)	3

5	Arbeidsoppgaver innen legemiddelhåndtering	4

5.1	Lege	4

5.2	Sykepleier	4

5.3	Vernepleier	4

5.4	Radiograf	5

5.5	Ambulansearbeider	5

5.6	Perfusjonist	5

5.7	Farmasøyt	5

5.8	Annet helsepersonell	5

5.8.1	Helsefagarbeider (hjelpepleier/barnepleier)	6

5.8.2	Apotektekniker	6

5.9	Studenter	6

5.9.1	Medisinstudenter med lisens (studentlisens)	6

5.9.2	Sykepleierstudenter	6

6	Referanser	6

7	Endringer siden forrige versjon	7

Forankring i lov og forskrift

Hensikt

Retningslinjen skal sikre at ansvar og oppgaver er tydelig fordelt slik at alle bidrar til at legemiddelhåndteringen utføres forsvarlig og i henhold til gjeldende lover og forskrifter.

Målgruppe og avgrensning

Retningslinjen gjelder for alt helsepersonell som har oppgaver i tilknytning til legemiddelhåndtering.

Definisjoner

Se Definisjoner Legemidler.

Ansvar og myndighet

Administrerende direktør

Delegerer oppgavene med å ivareta en forsvarlig legemiddelhåndtering nedover i linjen.

I Helse Bergen er viseadministrerende direktør (lege), utpekt som faglig rådgiver med legemiddelkompetanse. I dennes fravær, fungerer legemiddelkomiteens leder som faglig rådgiver. Det vises til nivå-1 dokument: Delegasjon av ansvar for håndtering av legemidler i Helse Bergen HF.

Ansvarsområder

Ansvarsområder innen legemiddelhåndtering er delegert på følgende måte:

Legemiddelkomitéen

Har blant annet ansvar for:

å godkjenne nivå-1 retningslinjer i legemiddelhåndtering for Helse Bergen

å sette opp generelle kriterier for bytte av legemidler og oppdatere Byttbare legemidler i Helse Vest årlig

å utarbeide krav for helsepersonell innen legemiddelhåndtering i Kompetanseportalen

Nivå-2-leder

Har blant annet ansvar for:

å utpeke legemiddelansvarlige leger i enhetene

at det ved behov utarbeides og implementeres avdelingsspesifikke retningslinjer for legemiddelhåndtering inkludert rutiner for pasient og pårørendes deltagelse i administrasjon av legemidler. Utdeling av legemidler

at det utarbeides lokale retningslinjer, protokoller og profiler for Infusjons- og sprøytepumper

å signere søknader om godkjenningsfritak for legemidler som inngår i enhetens standardsortiment (kan evt. delegeres til legemiddelansvarlig lege)

at legemiddellagrene i egen enhet er utformet for forsvarlig legemiddelhåndtering. Medisinrom

å ha dokumentasjon for hvilke personer som til enhver tid har delegert myndighet til bestilling av legemidler til enhetene

at risikovurderinger innen legemiddelhåndtering blir utført og dokumentert. Risikostyring og risikovurdering - Internkontroll og farmasøytiske tjenester

Legemiddelansvarlig lege (utpekt av nivå-2-leder)

Har blant annet ansvar for:

at rutiner for ordinasjon, rekvirering og utdeling av legemidler i egen enhet er forsvarlige

å godkjenne enhetens basislister for legemidler og væsker

å godkjenne og begrunne eventuelle avvik fra Legemidler, overordnet (nivå-1) som blir beskrevet i enhetsspesifikke retningslinjer, dette inkluderer skriftlige prosedyrer for ordinasjon i akuttsituasjoner når lege ikke er tilgjengelig. Ordinering av legemidler og vurdering av legemiddelbehandling - Utdeling av legemidler

å utarbeide rutiner for opprettelse og kontroll av kurdefinisjoner i Cytodose, hvis aktuelt

at enheten har aktuelle antidoter tilgjengelig, dersom Antidotlageret i Akuttmottak ikke dekker behovet - se Antidotliste i Akuttmottak

oppfølging av uønskede hendelser innen legemiddelhåndteringen i samarbeid med enhetsleder

å bistå enhetsleder i månedlig gjennomgang av enhetens forbruk av A- og B-preparater. Rapportering og kontroll av legemiddelforbruk

Enhetsledere (avd. sykepleiere eller tilsv.)

Har blant annet ansvar for:

at retningslinjer for legemiddelhåndtering blir gjort kjent og fulgt i egen enhet

at nødvendig opplæring i legemiddelhåndtering blir gjennomført for aktuelt pleiepersonale (inkludert vikarer), og at dette blir dokumentert i Kompetanseportalen

at helsepersonell med tilstrekkelig kompetanse utfører oppgaver innen legemiddelhåndtering på en forsvarlig måte

enhetens legemiddellager, og for at den daglige virksomheten ved lageret foregår i samsvar med forskriftene, disse retningslinjene og interne bestemmelser

å gi tilgang til, og ha oppdatert dokumentasjon for hvilke personer som til enhver tid har delegert myndighet til bestilling av legemidler og væsker til enhetens medisinlagre

å slette tilgang til elektronisk bestilling av legemidler når ansettelsesforhold opphører

at det hver måned, i samarbeid med nivå-2 leder/den som nivå-2 leder har utpekt som legemiddelansvarlig lege, blir vurdert og dokumentert at forbruk av A- og B- preparater står i forhold til antatt behov, se Rapportering og kontroll av legemiddelforbruk

kontinuerlig regnskapsføring av A- og B-preparater, og minimum kvartalsvise oppgjør i henhold til A- og B-preparater - kontroll med innkjøp og forbruk

forsvarlig håndtering og oppfølging av uønskede hendelser innen legemiddelhåndtering

Arbeidsoppgaver innen legemiddelhåndtering

Merknad:

Helsepersonell som deltar i legemiddelhåndtering skal ha gjennomgått

de til enhver tid gjeldende opplæringsprogram i egen enhet og

Obligatoriske kurs for ansatte ved HUS.

Lege

Har blant annet ansvar for:

opptak av legemiddelanamnese og samstemming av legemiddellister ved innleggelse og overføring til annet omsorgsnivå i henhold til EK-prosedyre: Opptak av legemiddelanamnese og samstemming av legemiddellister

legemiddelgjennomgang

ordinasjon av legemidler til pasient ihht Ordinering av legemidler og vurdering av legemiddelbehandling

melding av bivirkninger

melding av uønskede hendelser

Sykepleier

Har blant annet ansvar for:

bestilling til lager i henhold til enhetens basisliste og legens ordinasjon i kurve

mottak og kontroll av legemiddelleveranser

istandgjøring av legemidler

bytte mellom byttbare legemidler og dokumentere byttet i kurve

identifisering av riktig pasient ved utlevering av legemidler

utdeling av legemidler og dokumentasjon av dette

håndtering av legemiddelrester/avfall

føring av regnskap for legemidler i gruppe A og eventuelt gruppe B

melding av uønskede hendelser

Vernepleier

I de fleste enheter i Psykiatrisk divisjon og Avdeling for rusmedisin kan vernepleiere delta i legemiddelhåndtering på lik linje med sykepleiere dersom ansvarlig leder har vurdert og dokumentert at vedkommende har formell og reell kompetanse for å utføre oppgavene.

Radiograf

Ved Radiologisk avdeling kan radiograf delta i legemiddelhåndteringen dersom ansvarlig leder har vurdert og dokumentert at vedkommende har formell og reell kompetanse for å utføre oppgavene.

Ambulansearbeider

I Akuttmedisinsk seksjon kan ambulansearbeidere delta i legemiddelhåndtering dersom ansvarlig leder har vurdert og dokumentert at vedkommende har formell og reell kompetanse for å utføre oppgavene.

Perfusjonist

Ved Hjerteavdelingen, seksjon for thoraxkirurgi, kan perfusjonist tilberede kardioplegiløsning til bruk ved blodkardioplegi. Den som nivå-2 leder har utpekt som legemiddelansvarlig lege skal sikre at delegasjonsbeskrivelse og oppdatert prosedyre for tilberedningen foreligger, at nødvendig opplæring gis, og at dette dokumenteres i Kompetanseportalen.

Farmasøyt

Kan gis ansvar for:

å utføre oppgaver i henhold til årsplan - bygger på overordnet avtale med Helse Bergen. Årsplan utarbeides av farmasøyt(ene) i samarbeid med avdelingens ledelse

undervisning/opplæring i legemiddelhåndtering for aktuelt helsepersonell

utarbeidelse av innkjøpsstatistikk og vedlikehold av basislister

kvalitetssikring av pasientens legemiddelbruk (legemiddelsamstemming, legemiddelgjennomganger osv.)

rådgivning ifbm. utarbeiding av rutiner for legemiddelhåndtering, eller utforming og organisering av Medisinrom

å foreta internrevisjoner/inspeksjoner innen legemiddelhåndtering

å bidra med revisjon av retningslinjer i EK i samarbeid med enheten (medhjelper), men skal ikke stå som EK-ansvarlig eller godkjenner

Annet helsepersonell

Annet helsepersonell som f.eks. hjelpepleiere/helsefagarbeidere og apotekteknikere kan ha oppgaver i tilknytning til legemiddelhåndtering der det fra linjeleder er vurdert og dokumentert at vedkommende har formell og reell kompetanse til å utføre oppgavene. En slik bruk av øvrig helsepersonell krever særlig aktsomhet og grundig opplæring da disse ikke forutsettes å ha tilegnet seg nødvendige kunnskaper om legemiddelhåndtering i grunnstudiet. Det må også beskrives konkret hvilke legemidler og legemiddelformer unntaket gjelder i enhetsspesifikke retningslinjer, samt at opplæring skal dokumenteres. Unntak skal kun gjelde av utdeling ferdig istandgjorte doser, og kan ikke omfatte legemidler som gis intravenøst og intramuskulært. Se også Rundskriv IS-7/2015 13.04.2015 Legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp.

Helsefagarbeider (hjelpepleier/barnepleier)

Helsefagarbeider kan:

Kan få delegert personlig myndighet til å bistå sykepleier i spesifiserte oppgaver innen legemiddelhåndtering ved avdelingen etter gjennomgått opplæring. For eksempel:

Lesekontroll, se mer om krav i retningslinjen Istandgjøring og merking av legemidler

Skyll av venefloner. Ved innføring skal det gjennomføres lokal risikovurdering, og det er krav om dokumentasjon av teoretisk og praktisk opplæring i kompetanseplan.

Helsefagarbeider skal ikke:

Istandgjøre eller administrere parenterale legemidler

Resertifisering i kompetanseplan skal utføres hvert 2. år.

Apotektekniker

Kan ta opp bestilling av varer oppført på enhetens basisliste.

Studenter

Medisinstudenter med lisens (studentlisens)

Kan forskrive legemidler i reseptgruppe B og C.

Kan ikke utøve legevirksomhet av selvstendig karakter, være bakvakt eller delta i legevaktordning, se Forskrift om lisens til helsepersonell.

Sykepleierstudenter

Skal kun gis oppgaver ut fra hensynet til opplæring, og oppgaver innen legemiddelhåndtering skal som hovedregel kontrolleres av sykepleier eller vernepleier for vernepleierstudenter.

Se Utdeling av legemidler for kompetansekrav som skal vurderes for unntak fra denne retningslinjen for sykepleierstudent/medisinstudent i ansettelsesforhold.

Referanser

Interne referanser

1.1.3.1.2-01	Delegasjon av ansvar for håndtering av legemidler i Helse Bergen HF
1.1.4.3-01	Risikostyring og risikovurdering
1.2.2.1-02	Definisjoner Legemidler
1.2.2.1-04	Uønskede hendelser innen legemiddelhåndtering
1.2.2.1-06	Internkontroll og farmasøytiske tjenester
1.2.2.1-09	Medisinrom
1.2.2.1-12	Forankring i lov og forskrift
1.2.2.2-05	Mottak og kontroll av leveranse fra sykehusapoteket
1.2.2.2-06	Oppbevaring og kontroll av legemidler
1.2.2.2-08	Rapportering og kontroll av legemiddelforbruk
1.2.2.2-09	Avfallshåndtering, legemidler
1.2.2.2-10	Retur av legemidler
1.2.2.3-01	Istandgjøring og merking av legemidler
1.2.2.3-02	Utdeling av legemidler
1.2.2.4-01	A- og B-preparater - kontroll med innkjøp og forbruk
1.2.2.5-01	Opptak av legemiddelanamnese og samstemming av legemiddellister
1.2.2.5-03	Ordinering av legemidler og vurdering av legemiddelbehandling
1.2.2.5-04	Melding av bivirkninger
1.2.2.5-05	Akutte forgiftninger og antidoter
1.2.2.5-08	Utskrivning og overføring til annet omsorgsnivå
1.2.2.6.1-04	Infusjons- og sprøytepumper
1.2.2.7-01	Opplæring legemiddelhåndtering (generelt)
1.2.2.7-02	Sentrale kompetansekrav legemiddelhåndtering
1.2.2.7-03	Oversikt. Sentrale kompetansekrav innen legemiddelhåndtering - ulike yrkesgrupper
15.2.2.1.5.3-01	Obligatoriske kurs for ansatte ved HUS

Eksterne referanser

3.1.3.1.7.9 Kompetanseportalen
6.7.2.18 Antidotliste i Akuttmottak
1.9.11 Forskrift om lisens til helsepersonell
3.2.2.11.2 Byttbare legemidler i Helse Vest
2.7.13 Legemiddelgjennomgang - Direktoratet for Medisinske Produkter

Endringer siden forrige versjon

Lagt til enhetsleders ansvar for oppfølging av regnskapsføring og kvartalsvise oppgjør for B-preparater.

Legemiddelgjennomgang - Direktoratet for Medisinske Produkter