I Diagnostikk

Bind eller forlegg inspiseres

Dersom det renner rikelig fostervann, trenger man ikke gå videre med diagnostikken. Obs feilkilde: Candidakolpitt

pH-bestemmelse med pH-papir

Spekulumundersøkelse med sterilt utstyr

Krystallisasjonstest: Væske fra fornix posterior strykes ut på objektglass og lufttørkes. Mikroskopi (40X) viser karakteristisk krystallbilde. Feilkilder: Blodtilblanding, gammel prøve.

Beskriv fostervannet

Kvinnen skal ikke eksploreres vaginalt før hun skal vurderes for induksjon

Ultralydundersøkelse med bedømmelse av fostervannsmengde kan gjøres. Funn må tolkes med forsiktighet og settes in kontekst med klinikken. Vannavgang ved termin i seg selv er ikke indikasjon for fosterbiometri.

Følg flytskjema for vurdering av vannavgang etter 34 uker.

II Videre undersøkelser og behandling

Før 34 fullgåtte uker (til og med 33 uker og 6 dager)

Klinisk vurdering med henblikk på abdominalsmerter, rier, feber og illeluktende/misfarget fostervann

Mikrobiologiske prøver (for detaljer om prøvetaking se kapittel om GBS)

Bactus fra vagina/cervix på reagensglass med hvit kork

GBS PCR fra vagina og rektum (samme prøve) på reagensglass med rød kork

Om teknisk mulig: fostervann til PCR for Mykoplasma/ureaplasma

Gjentas ukentlig frem til fødsel.

Temperaturmåling rektalt to ganger daglig

CRP og leukocytter daglig så lenge kvinnen er innlagt, dog ikke ut over 1 uke. Deretter to ganger per uke.

Ultralydundersøkelse med bedømmelse av cervixlengde, fostervannsmengde, biofysisk profil og biometri ved første vurdering og deretter hver 14. dag.

Urinprøve til stix, dyrkning og resistensbestemmelse. Gjentas ukentlig.

CTG-registrering fra 28 uker x2 per uke, tidligere ved mistanke om chorioamnionitt.

Antibiotikaprofylakse og -behandling:

23+0 til 33+6 uker: Benzylpenicillin (Penicillin®) 1,2 g (2 mill. IE) x 6 intravenøst. Ved penicillinallergi: Klindamycin (Clindamycin®) 600 mg x 3 intravenøst. Varighet i minimum 3 døgn, evt lengre inntil dyrknings og PCR svar foreligger.

I tillegg fra 23+0 til 31+6 uker: Gentamycin 6 mg/kg kroppsvekt iv. x1 per døgn. Varighet i (minimum) 3 døgn, evt lengre inntil dyrkningssvar foreligger. Varighet utover 3 døgn indikerer serumkonsentrasjonsmåling før 4. dose gentamicin i henhold til: Ordinering, administrering og monitorering av gentamicin og tobramycin hos voksne (helse-bergen.no)

Tilpasse behandling etter dyrkningssvar og resistensbetsemmelse:

Ved positiv dyrkningsprøve og/eller positiv PCR for GBS – fenoksymetylpenicillin (Apocillin®) 660 mg x 4 per os i ytterlige 5-7 dager.

Ved oppvekst av andre patogene bakterier – vurder behandling etter resistensbestemmelse. Videre behandling med gentamycin 6mg/kg kroppsvekt x1/døgn er et alternativ (f eks ved ampicillin resistente E coli). Varighet: ytterlige 3-4 døgn (totalt 7 dagers profylaktisk behandling), se under punkt b. for serumkonsentrasjonsmåling.

Behandling av andre patogene bakterier enn GBS etter 32+0 uker må vurderes individuelt i lys av sykehistorie og klinikk.

I fravær av infeksjonstegn seponeres profylakse etter 7 dager.

Ved fødsel, uansett tidspunkt etter avgått fostervann: Benzylpenicillin (Penicillin®) 1,2 g (2 mill. IE) x 6 intravenøst, i tillegg gentamycin 6 mg/kg kroppsvekt iv. per døgn

Induksjon av fødsel/forløsning ved mistanke om chorioamnionitt, føtal distress, abruptio placentae. Ved 34+0 uker journalføres individuell vurdering om videre håndtering. Ekspektans frem til 37+0 uker er mulig, dersom

Negativ dyrkningsprøve i vagina

Ingen mistanke om chorioamnionitt

Fravær av andre faktorer som taler imot forlengelse av svangerskapet

Merk: Klinisk signifikant chorioamnionitt kan også forekomme uten at fostervannet har avgått. Kliniske symptomer kan være subtile. Ved premature rier og eller lave abdominal smerter og forhøyede infeksjonsprøver må diagnosen chorioamnionitt overveies og tilsvarende behandling vurderes. En slik vurdering må journalføres.

Innleggelse. Annen behandling.

Før 200 uker

Pasienten informeres om dårlig prognose. Innleggelse sjelden aktuelt

200 – 226 uker

Individuell vurdering med hensyn til behandling og innleggelse på sykehus. Hovedregelen er at pasienten kontrolleres poliklinisk dersom det ikke er infeksjonstegn.

230 – 336 uker

Initialt innleggelse på sykehus for antibiotikabehandling

Deretter individuell vurdering (medisinsk, geografisk, sosialt). Poliklinisk oppfølging foretrekkes. Evt. innleggelse på pasienthotellet.

Lungemodning. Ved truende fødsel mellom 23+0 og 33+6 uker. Det tilstrebes lungemodning nær opp til fødsel. Ved fravær av rier og en cervixlengde ≥25 mm foreslås å avvente lungemodning. Celeston gis ved rier eller cervixforkortning eller før iatrogen avslutning av svangerskapet (induksjon eller sectio). Se ellers kapittel ”Truende for tidlig fødsel”. Individuell vurdering mellom uke 22+5 og 23+0 i samråd med foreldrene og neonatolog.

Tokolyse kan gis ved etablerte rier i inntil 24 timer mellom 23+0 og 33+6 uker for å få effekt av Celeston Chronodose®. Se metode ”Truende for tidlig fødsel”. Kontraindisert ved klinisk chorioamnionitt.

Fra 34+0 uker til og med 36+6 uker

Klinisk vurdering med henblikk på abdominalsmerter, rier, feber og illeluktende/misfarget fostervann.

For diagnostikk ved mistanke om vannavgang følg flytskjema. Gjøres primært av jordmor.

Umiddelbar induksjon ved mistanke om chorioamnionitt, ikke normal antenatal CTG eller misfarget fostervann.

Kvinnen innlegges for antibiotika profylakse: Benzylpenicillin (Penicillin®) 1,2 g (2 mill. IE) x 6 intravenøst i 2-3 døgn. Ved penicillinallergi: Klindamycin (Clindamycin®) 600 mg x 3 intravenøst. Deretter fenoksymetylpenicillin (Apocillin®) 660 mg x 4 per os. Ved penicillinallergi: Klindamycin (Dalacin®) 300 mg x 4 per os. Behandling gis inntil negativt PCR svar foreligger.

Ved oppvekst av GBS induseres fødsel og antibiotika kontinueres frem til fødsel.

Ved negativ dyrkning kan ekspekterende behandling velges med samme oppfølgingsregime som ved vannavgang før 34 uker.

Etter fødsel:

Alle barn født mellom 34+0 og 34+6 uker overflyttes nyfødtavdelingen til observasjon innen 2 timer etter fødsel. Frem til overflytting må barnet tilses ofte for å forsikre seg om trivsel og god allmentilstand.

Barn født mellom 35+0 og 36+6 uker overflyttes ikke primært, men overvåkes etter fødsel i henhold til rutine for TVS-N. Se egen rutine.

Fra 37+0 uker

Når kvinnen henvender seg til Kvinneklinikken per telefon, spør jordmor:

Hode- eller seteleie?

Farge på fostervannet. Klart, blakket, misfarget?

Beveger fosteret godt på seg?

Feber?

Har kvinnen noen sykdom? Har det vært noen problemer i svangerskapet?

Påvist gruppe B streptokokker?

Tidspunkt for undersøkelse på avdelingen:

Dersom noe i svarene tilsier det, eller hvis fosteret ligger i seteleie, skal kvinnen komme til KK, uavhengig av tidspunkt på døgnet.

Kvinner med misfarget fostervann skal innlegges og induseres.

Fødsel induseres så snart det er praktisk gjennomførbart ved kjent kolonisering med GBS i fødselskanal. Antibiotikaprofylakse. Se kapittel om GBS.

Hvis alt er normalt og fosteret ikke ligger i seteleie, kommer kvinnen til for undersøkelse og vurdering neste dag. Hun må informeres om at fostervannsavgangen må bekreftes før fødselen eventuelt settes i gang.

Kvinner med fostervannsavgang mellom kl 00 (midnatt) og ca. kl 12 (møter på poliklinikken neste morgen kl 0830 og vurderes for induksjon dersom fostervannet er avgått.

Kvinner med fostervannsavgang mellom ca. kl 12 og kl 24 (midnatt) møter på poliklinikken neste formiddag for undersøkelse som beskrevet nedenfor. Dersom de kliniske funn er tilfredsstillende og CTG er normal, kan kvinnen reise hjem. Hun kommer så tilbake den påfølgende morgen kl 0830 for induksjon.

Kvinnen må få beskjed om å kontakte fødeavdelingen hvis hun merker noe som kan oppfattes som unormalt.

Hun skal måle temperaturen rektalt hjemme morgen og kveld og kontakte fødeavdelingen hvis temperaturen er over 38º.

Transport : Kvinnen kan, også ved seteleie, komme til sykehuset uten å ligge ned. Transporten kan foregå med privatbil eller drosje. Jordmor tar stilling til om annen transport er nødvendig.

Undersøkelser på Kvinneklinikken. Gjøres primært av jordmor.

Fostervannsavgang bekreftes eller avkreftes (se flytskjema)

Dersom fostervannet er avgått, beskrives det

Klinisk undersøkelse

ONEWS og urin stix

CTG-registrering

Blodprøver (CRP, leukocytter) tas ikke med mindre der klinisk er mistanke om infeksjon

Antibiotika profylakse og behandling (se kapittel om GBS og Feber under fødsel og chorioamnionitt)