INNLEDNING

Makroskopisk undersøkelse av placenta er viktig og skal inngå som en fast rutine ved alle fødsler. Placenta er en del av fosteranlegget og funn ved undersøkelsen kan ha betydning for forståelsen av svangerskapsutfallet i det aktuelle svangerskap samt for planleggingen av oppfølging ved senere graviditeter.

UNDERSØKELSESMETODER

Vanlig makroskopisk undersøkelse som alltid skal gjøres av jordmor eller gynekolog etter fødsel

Den makroskopiske undersøkelsen bør gjøres samme dag og helst innen 30 minutter etter fødselen. Placenta kan oppbevares i kjøleskap. Husk da å merke den med mors data.

Placentas vekt registreres. Gjennomsnittsvekt ved termin er 500 gram. Vekten er avhengig av mengden blod intervilløst og i føtale kar. Etter noen timer reduseres vekten med 10 % fordi blodet renner ut fra det intervilløse rom. Ved formalinfiksering øker vekten med 10 %.

Måling av placenta kan skje i to perpendikulære akser, i tillegg til måling av tykkelse. De fleste placentaer er skiveformede, rund-ovale. Gjennomsnittsdiameter er 22 cm, gjennomsnittstykkelse sentralt er 2,5 cm. En avvikende form er ofte kombinert med få kar i føtalplaten, lavt antall kotyledoner, og marginalt/ velamentøst navlesnorsfeste. Dette kan igjen ofte assosieres med lav fødselsvekt. Ved termin har hele 10 % av placentaer en annen form enn den vanlige, inkludert mulighet for flere lapper.

Hinnene undersøkes ved å la placenta henge etter navlesnoren. Hinnene holdes opp mot lyset for å se etter kar eller biplacenta. Fargen på hinnene beskrives. Det sees etter om hinnene er fullstendige. Avstanden hinnerift-placentakant måles (oftest >10 cm).

Navlesnorens lengde registreres. Den varierer, men er vanligvis ca 50 cm. En tynn navlesnor med diameter på <1 cm er oftest korrelert til små barn og vekstretardasjon.

Antall kar i navlesnoren registreres, oftest 3. Hos ca 0,5-1 % finner man én enkelt arterie (dvs kun 2 kar i navlesnoren). Det er ofte assosiert med misdannelser og tilveksthemming. Ved funisitt (betennelse i navlesnoren) sees ofte hvite sirkler rundt navlesnorskarene.

Navlesnorsfestet skal beskrives: sentralt, lateralt, marginalt, velamentøst.

Sann Knute skal registreres. Knuten skal ikke løsnes, slik at patologen kan vurdere navlesnoren med knuten (slik den var ved fødsel)

Ideelt ligger det sentralt eller lett eksentrisk på den føtale siden. I ca 1,5 % foreligger det et velamentøst feste (feste i hinnene). Misdannelser eller vekstretardasjon kan være assosiert med marginalt eller velamentøst feste. Øket forekomst av vasa praevia ved velamentøst feste.

Føtal side av placenta (apikal flate) kalles også chorionplaten. Den er glinsende pga amnions epiteloverflate. Gulhvite plakk av subchorialt fibrin buker normalt ofte opp mot overflaten. Chorionarterier krysser over vener, dvs arteriene ligger nærmest amnionsiden.

Maternell side av placenta (uterine flate), kalles også basalplaten og består av trofoblastceller, deciduale celler, blod, ekstracellulært debris og fibrinoid. Fargen er mørkerød. Basalplaten deles inn i 10–40 lobuli/kotyledoner avdelt med ufullstendige septa, dvs at kotyledonene ikke er helt separate enheter. I hver lobulus er det fra en til tre villustrær. Det er viktig å vurdere om den maternelle flaten er fullstendig og at det ikke mangler vev. Den maternelle siden vurderes best ved at placenta legges på et fast flatt underlag med den føtale siden ned. Det er viktig å beskrive infarkter. Infarktene er avgrensede, lokaliserte områder som er fastere enn placenta for øvrig. Når de er ferske er de mørkt røde, senere blir de bleke til gråhvite. Ferske infarkter overses lett i ufiksert placenta. Man finner ofte forkalkninger i basalplaten, og disse har ingen klinisk betydning.

Når bør man sende placenta til patologisk anatomisk undersøkelse?

Placenta bør undersøkes av patolog ved graviditeter med maternelle eller neonatale komplikasjoner.

Placenta bør sendes til patologisk undersøkelse:

Maternelle tilstander

Alvorlig preeklampsi eller hypertensjon oppstått før svangerskapsuke 37

Diabetes mellitus oppstått før svangerskapsuke 37

Mistanke om chorioamnionitis

Abruptio placenta

Pregravid BMI>40

Residiverende blødninger i svangerskapet

Føtal indikasjon

Intrauterin/perinatal død

Barnet overflyttet til barneklinikken

Acidose i navlesnoren med pH<7.0

Oligohydramnion

Fødselsvekt < 2500 g (hos enlinger) eller fødselsvekt < 5perc

Fødsel før uke 32

Påfallende forandring av placenta

Synlige svulster, cyster , infarkter eller blødninger.

Inkomplett feste av hinner over større område av placenta

Velamentøst snorfeste

Placenta>1000 gr eller under 400g ved termin

Klinisk skjønn

Kombinasjon av flere små påfallende forhold har ofte betydning:

Jo dårligere barnet er, dess viktigere er det å sende inn placenta.

Relevante kliniske opplysninger er helt nødvendige for at patologen skal kunne gjøre en fokusert undersøkelse. Det er derfor viktig å fylle ut skjema i DIPS.

Patologen vil både utføre en makroskopisk undersøkelse samt ta ut relevante snitt for mikroskopisk undersøkelse, avhengig av problemstillingen. Fokus på undersøkelsen er mot de tre anatomiske komponentene i blodforsyningen til fosteret:

− det maternelle, uteroplacentære kretsløp

− det intervilløse området

− fosterets villøse kretsløp

Det tas rutinemessig snitt fra navlesnor, hinnerull med relasjon til rupturstedet, et gjennomgående snitt fra makroskopisk normalt utseende placenta, fra den maternelle flaten, samt snitt fra fokale forandringer/ patologiske områder.

Praktisk fremgangsmåte ved forsendelse av placenta til Gades institutt

Se egen prosedyre om håndtering av placenta og formalin

Placenta sendes alltid under mors personidentifikasjon (ikke barnet)

Opprett remisse elektronisk i Dips (Bestilling > Patologi > Gyn > Placenta)

Fyll ut kliniske opplysninger

Placenta kan i sjeldne tilfeller sendes som CITO, eksempelvis intrapartum dødsfall, alvorlige hendelser meldt til Helsetilsynet etter par 3.3a

Mikrobiologisk undersøkelse av placenta etter fødsel

Utføres ved

− manifest/ mistenkt infeksjon

− premature rier/ prematur fødsel

− intrauterin fosterdød

På remissen til Mikrobiologisk avdeling må man angi spesifikt den kliniske problemstilling samt relevant sykehistorie (inkludert om placenta ble forløst ved keisersnitt, eller gjennom usteril vagina).