Innhold

1.	Hensikt	2

2.	Målgruppe og avgrensning	2

3.0 Definisjoner	2

3.1 Atoni	2

3.2 Tidlig postpartum blødning	2

3.3 Alvorlig postpartum blødning	2

3.4 Livstruende blødning	2

3.5 Sen postpartumblødning	3

3.6 Oblitererende	3

3.7 Crede	3

4.0	Ansvar	3

5.0	Behandling	4

5.1 Risikogrupper og profylaktiske tiltak i forbindelse med fødsel.	4

5.2 Behandling ved blødning før placenta er forløst	5

5.3 Behandlingsprioritet ved blødning etter placenta er forløst:	5

5.4 Tiltak for å oppnå Hemostase:	6

5.5 Blodprøver:	7

5.5.1 Tidlig post partum blødning (>500ml)	7

5.5.2 Alvorlig postpartum blødning ( >1000ml):	7

5.6 Koagulopati	8

5.7 Vedvarende intraktabel blødning	8

5.7.1 Etter vaginal fødsel:	8

5.7.2 Etter sectioforløsning:	9

5.7.3 Supravaginal uterusamputasjon eller total uterusekstirpasjon	10

5.8 Massiv blødning / behov for akutt transfusjonspakke	10

6.0 Reduksjon av atonidrypp	11

7.0 Operasjonsteknikker	11

7.1 B-Lynch	12

7.2 Modifisert B-Lynch	12

7.3 Vertikale kompresjonssuturer	12

7.4 Firkantete kompresjonssuturer	13

7.5 Omstikking av arteria uterina og ramus ovaricus arteriae uterinae	14

8.0 Akutt transfusjonspakke	14

9.0 Referanser	14

Endringer siden forrige versjon	15

Hensikt

Postpartumblødning skal diagnostiseres og behandles så raskt som mulig.

Postpartumblødning >500ml: ca 25% av alle fødende.

Alvorlig postpartumblødning > 1000ml : ca 5% av alle fødende, >1500ml ca 2,5 %.

Livstruende blødning: ca 0,37%

Årsak til blødning kan være:

Uterus atoni

Placentarester

Skader i fødselsveiene

Målgruppe og avgrensning

Ansatte ved Kvinneklinikken HUS som behandler postpartumblødning.

Alle kvinner som får fødselshjelp på Kvinneklinikken HUS.

3.0 Definisjoner

3.1 Atoni

Manglende muskelspenninger

3.2 Tidlig postpartum blødning

Blødning > 500ml de første 24 timer etter fødsel

3.3 Alvorlig postpartum blødning

>1000ml blødning i løpet av første 24 timer etter fødsel

3.4 Livstruende blødning

>40% blodtap (ca 2800ml hos en kvinne på 70 kg)

3.5 Sen postpartumblødning

Fra 24 timer til 12 uker postpartum

3.6 Oblitererende

Lukking av hulrom pga tilstopping eller sammenvoksing (sml.snl.no)

3.7 Crede

Manuell kompresjon av uterus, hvor man bruker hånden til å komprimere uterus via fundus ned mot symfysen.

Blødningsmengde ml	Prosent	BT	Symptom
500-1000 ml	10-15 %	Normalt	Palpitasjoner, døsighet, lett takykardi
1000-1500 ml	15-25 %	Lett fall	Slapp, kaldsvett, takykardi
1500-2000 ml	25-35 %	60-80 mmHg	Rastløs, blek, oliguri
2000-3000 ml	35-45%	40-60 mmHg	Kollaps, åndenød, anuri

Ansvar

Jordmødre, sykepleiere og leger som behandler post partum blødning.

Spesialist (3. eller 4. vakt) skal involveres raskt i håndtering av alvorlig post partum blødning

Behandling

5.1 Risikogrupper og profylaktiske tiltak i forbindelse med fødsel.

Risikogrupper	Pretransfusjons prøve skal tas	2 venefloner	Blødningsprofylakse skal gis
Tidligere atoni blødning ≥1000 ml	×	×	×
Myoma uteri	×
Myoma uteri > 5 cm	×	×	×
Lavtsittende placenta	×	×	×
Hb <10 g/dl	×	×
Stort barn	×
Tvillinger	×	×
Polyhydramnion	×
Styrtfødsel	×
Protrahert forløp	×
Sectioforløsning	×	Anestesi adm. etter behov	Anestesi adm. etter behov
Andre, etter ordinasjon

Blødningsprofylakse er: Syntocinon® 10 IE/ml: 10 IE iv eller im straks barnet er født.

Tilkall hjelp

5.2 Behandling ved blødning før placenta er forløst

Diagnostiser årsak til blødning

Rift (cervix, vagina, perineum)

Atoni

Retinert vev

Legg inn 2 venefloner GRØNN og/eller GRÅ.

Avvent oppstart av infusjon i en arm til evt blodprøver er tatt.

Bestill Blodprøver: Hb, evf, pretransfusjonsprøve

Gi medikamenter :

Medikament	Administrasjon	Gjentatt dose	Kontraindikasjon
Oxytocin 10IE/ml	1ml iv ila 1 minutt Eller 1ml im raskt.
Tranexamsyre 100mg/ml	1g (2 ampuller) iv Ila 10-20min *	Etter 30 minutter

Tranexamsyre kan blandes ut i 100ml NACL og gis som infusjon ila 10-20 minutter.

Forløs placenta. Eventuelt ved manuell uthenting, bruk CREDE.

Inspiser placenta selv med en gang.

Tilkall anestesipersonell om du mistenker alvorlig post partum blødning.

HUSK:

Temperaturkonservering for å maksimere sirkulasjon (varmeteppe, strømper etc)

Tøm urinblæren

Korreksjon av hypovolemi.

Overvåk Puls og BT

Ved massiv blødning skal alle infusjoner gis gjennom blodvarmer.

5.3 Behandlingsprioritet ved blødning etter placenta er forløst:

Medikament	Administrasjon	Gjentatt dose	Kontraindikasjon
Oxytocin 10IE/ml	1ml iv ila 1minutt	Ved behov
Tranexamsyre 100mg/ml	1g (2 ampuller) iv ila 10-20 minutter	Etter 30 minutter
Methergin 0,2mg/ml	1ml im inj.	Etter 15 minutter, så hver 2.time inntil totaldose 1mg	Hypertensjon. Preeklampsi. Oblitererende karsykdom
20IE Oxytocin tilsettes i 500ml Ringer Acetat (atonidrypp)	Iv infusjon: 300ml/t. Bruk dråpeteller	Reduseres Rutinemessig (se kap 7)	Forsiktighet ved hypovolemi.
Prostinfenem /Prostin 0,25mg/ml (uregistrert) Ordineres av lege	Intramuskulær inj. Kan gis direkte i myometriet. IKKE gis IV	Hvert 15.-90. minutt. Maksimalt 2 mg. Dvs 8 doser.	Astma. Forsiktighet ved hjerte- og nyresykdommer.

Tranexamsyre kan blandes ut i 100ml NACL og gis som infusjon ila 10-20 minutter.

Kvinner som har fått langvarig oxytocininfusjon under fødselen har oftest dårlig effekt av oxytocin ved atoni etter fødselen (tachfylaksi).

Cytotec rektalt kan brukes, når andre medikamenter ikke er tilgjengelig:

4 tbl 0,2 mg rektalt.

HUSK:

•	Temperaturkonservering for å maksimere sirkulasjon (varmeteppe, strømper etc)

•	Tøm urinblæren

•	Korreksjon av hypovolemi.

•	Overvåk Puls og BT

•	Ved massiv blødning skal alle infusjoner gis gjennom blodvarmer

5.4 Tiltak for å oppnå Hemostase:

Aorta kompresjon:

Behov for rask blødningskontroll ved alvorlig blødning, inntil definitiv behandling (tamponade, suturering, medisiner) iverksettes/har effekt. Eks. under transport fra fødestue til operasjonsstue

kan gjøres både eksternt gjennom bukvegg eller direkte ved laparotomi.

Press med knyttneven ned mot columna i høyde med umbilikus

For gjennomføring: se denne filmen

Kirurgisk blødning: Kirurgisk hemostase.

Ved blødning fra vaginalrift: Bemerk at en overrevet, blødende arterie kan trekke seg opp flere cm ovenfor selve vaginalriften.

Atoni: Komprimer uterus med en knyttet hånd i vagina og en flat hånd på abdomen. Det kan være påkrevet å opprettholde kompresjonen i flere timer. I så fall må minst to leger avløse hverandre. Krever analgesi/anestesi (epidural, intravenøs, generell anestesi).

5.5 Blodprøver:

5.5.1 Tidlig post partum blødning (>500ml)

Hb, EVF, Preransfusjonsundersøkelse

5.5.2 Alvorlig postpartum blødning ( >1000ml):

Bestill: KK analysepakke «Blødning post partum» i DIPS Arena. Og evt 4-6 enheter blod.

Pakken inneholder følgende prøver:

B-Hemoglobin

B-EVF

B-Trombocytter

P-APT

P-Fibrinogen

P-D-dimer

Pretransfusjonsundersøkelse

Prøvene gjentas senere ved fortsatt blødning.

5.6 Koagulopati

Ved rikelig blødning kan koagulopati oppstå raskt.

Korriger årsaken til blødningen. Gjenta koagulasjonsprøver.

Balansert transfusjon. Vurder bestilling av akutt transfusjonspakke.

Ved fibrinolyse gis tranexamsyre 5-10ml i.v. Kan gjentas etter 3 - 4 timer.

Konsulter lege ved blodbanken hvis blødningen er massiv. Trombelastografi. Vurder bestilling av akutt transfusjonspakke, se pkt 5.6.

5.7 Vedvarende intraktabel blødning

Vent ikke for lenge med å tilkalle 4. vakt

Gå igjennom punktene under behandlingsprioritet og sjekk på nytt etter årsåk til blødning; rester, atoni eller rift.

5.7.1 Etter vaginal fødsel:

Vurder ved blødning >1000 ml: Celox® uterin tamponade. Føres inn i uterin kaviteten digitalt eller ved hjelp av ringtang på cervix og korntang. Kaviteten tamponeres stramt, vanligvis er 3 m tamponade tilstrekkelig. Tampongen innholder kitosan som i kontakt med blod/væske absorberer vann og danner en viskøs plugg som hemostase. Fjernes innen 12-24 timer. Ingen antibiotikaprofylakse. Ingen kjente allergiske bivirkninger.

Det er avgjørende å føre tamponaden helt opp i fundus fra begynnelsen av:

Operatør: to ringtenger på fremre mormunnsleppe, bruk korntang for å føre tamponaden opp i fundus ultralyd veiledet

Assistent 1: gjør transabdominal ultralyd

Assistent 2: holder spekulum i en hånd og tamponaden i den andre hånden

Om kvinnen har en tung EDA eller er i narkose kan digital innføring av tamponaden med støtte av den andre hånden på fundus uteri være et alternativ.

Obs: Man bør alltid forvisse seg med ultralyd etter innleggelsen at tamponaden er korrekt plassert og fyller hele kaviteten. Svikt under innleggelsen kan medføre at tamponaden blir liggende som en propp i cervix/nedre uterinsegement med manglende effekt og risiko for ubemerket ansamling av blod i kaviteten.

Se filmen for informasjon om virkningsmekanisme og applikasjon av Celox tamponaden

Post partum-ballong. Hovedsakelig ved atoni dersom man ikke kommer til målet med manuell kompresjon av uterus og medikamentell behandling.

Oppbevaringssted	Lager på Føde A
Indikasjon	Svikt i medikamentell Atonibehandling
Anvendelse:	Ballongen sitter på enden av et kateter. Føres opp i uterinkaviteten og fylles med opptil 500 ml steril Ringer av kroppstemperatur. Finnes i varmeskap på Føde A. Varmeskapet står i gangen inn mot lager/placentarom

c) Laparotomi: Bilateral omstikking av a uterina/ramus ovaricus arteriae uterinae (se figur i vedlegg). Kompresjonssuturer, vertikale eller kvadratiske (se figur). Evt. ligatur av aa iliacae internae (tilkall gyn.onkolog).

Embolisering kan overveies før laparotomi dersom blødningen er moderat og kan kontrolleres med kompresjon. Radiolog kan også tilkalles for å anlegge aortaballong på KK. En ustabil pasient bør ikke flyttes

5.7.2 Etter sectioforløsning:

Ikke lukk hysterotomien før du har hemostase (gjelder selvsagt ikke ved blødninger fra sårkantene)

Vær oppmerksom på at rifter kan fortsette ned i cervix og i vagina

B-Lynch sutur, klassisk eller modifisert, se figurer i kap 8. Kvadratiske kompresjonssuturer kan eventuelt settes i tillegg.

Omstikninger/ligaturer av a uterina/ramus ovaricus arteriae uterinae (se figur). Evt. ligatur av aa iliacae internae (tilkall gyn.onkolog).

Når du har lukket hysterotomien: Forviss deg om at det ikke blør ut fra vagina før du lukker bukveggen. Vagina må tømmes for koagler for å kunne vurdere videre blødning.

Celox tamponade kan brukes. Kaviteten tamponeres og enden føres ned i vagina for å muliggjøre fjerning senere. Obs! Unngå å sette hysterotomisuturer gjennom tampongen.

Post partum-ballong kan brukes også etter sectio. Plasseres fortrinnsvis før lukking av hysterotomien.

Kateteret føres ned gjennom cervix og trekkes ut gjennom vagina

Hysterotomien lukkes. Ikke stikk hull på ballongen

Ballongen fylles med Ringer

Forviss deg om at blødningen står og at suturene i uterus holder

Ved ny blødning etter at bukveggen er lukket, kan Post partum-ballong forsøkes dersom det ikke er gjort tidligere. Ellers: Relaparotomi. Obs koagulopati.

Embolisering kan overveies før relaparotomi dersom blødningen er moderat og kan kontrolleres med kompresjon. Radiolog kan også tilkalles for å anlegge aortaballong på KK. En ustabil pasient bør ikke flyttes.

For anestesi, se Anestesi/anestesiberedskap ved akutt embolisering (02.12.3.4.2.11-14)

5.7.3 Supravaginal uterusamputasjon eller total uterusekstirpasjon

Sjelden nødvendig, men ikke vent for lenge med inngrepet når du ikke får blødningskontroll med andre metoder, særlig hos en kvinne som har flere barn og:

Placenta accreta/increta

Placenta prævia og total atoni av nedre uterinsegment

Før inngrepet utføres skal det diskuteres med senioroverlege.

5.8 Massiv blødning / behov for akutt transfusjonspakke

Ved massiv blødning som man ikke raskt får kontroll med, og hvor det kan antas at mangel på trombocytter og koagulasjonsfaktorer kan oppstå, bestilles «Akutt transfusjonspakke» fra Blodbanken. Se vedlegg: ”Prosedyre for akutt transfusjonspakke (ATP)”. Obs at det baseres på klinisk skjønn når akutt transfusjonspakke skal bestilles. Veiledende grenser for blodtap før bestilling av akutt transfusjonspakke ved pågående blødning:

Frisk fødekvinne: > 150 % av beregnet pregravid blodvolum

Ved alvorlig preeklampsi: > 100 % av beregnet pregravid blodvolum

Kontakt lege ved blodbanken ved vedvarende, rikelig blødning. Det rekvireres tromboelastografi. Resultatet er bestemmende for hvordan man korrigerer: NovoSeven®, fibrinogenkonsentrat, SD-cryo (inneholder faktorene VIIIc, VIII og von Willebrand), protrombinkonsentrat, fibrionolysehemmere, SAG, plasma, trombocytter.

Etter at pasienten har fått ATP 2, skal man, i samråd med lege på blodbanken, vurdere om det foreligger behov for NovoSevenpakke. NovoSeven® kan ha meget god effekt og bør overveies før hysterektomi. NovoSeven® skal gis sammen med trombocytt-transfusjon og tranexamsyre (Pilexam®).

Aortakompresjon kan være livreddende i en kritisk situasjon. Sjokkbukser kan gi midlertidig kontroll med blødningen, for eksempel ved transport av pasienten eller i påvente av embolisering.

Embolisering kan overveies ved flere former for blødning. Kontakt vakthavende radiolog (personsøker 92391) for å undersøke mulighetene. I ventetiden kan blødningen i mange tilfeller kontrolleres ved kompresjon. En ustabil pasient bør ikke flyttes. For anestesi, se metode: Anestesi/anesttesiberedskap ved akutt embolisering

6.0 Reduksjon av atonidrypp

Infusjon av 20 IE Oxytocin blandes i 500ml Ringer Acetat, og gis med dråpeteller 300ml/t.

Reduksjon av infusjonen starter når uterus er godt kontrahert i minimum 30 minutter, og blødningen er under kontroll.

Uterus skal palperes og blødning observeres før hvert steg i reduksjonen. Minimum 30 minutter mellom hvert steg:

300ml/t –> palper/observer-> 200ml/t – >palper/observer-> 100ml/t – >palper/observer->

0 ml/t -> palper/observer.

7.0 Operasjonsteknikker

7.1 B-Lynch

Som regel førstevalg ved atoniblødning under keisersnitt. Assistent komprimerer uterus og passer på at suturene blir liggende riktig over fundus. Suturene må strammes godt. Tråd: Vicryl nr 1.

7.2 Modifisert B-Lynch

Gir bedre kompresjon av nedre uterinsegment. Pass på at urinblæren er skjøvet langt nok ned . tråd : Vicryl nr 1

7.3 Vertikale kompresjonssuturer

Kan utføres uten hysterektomi. Urinblæren skyves godt ned. 2-4 suturer. Pass på at der blir avløp til vagina. Teknikk ellers som ved B-Lynch. Tråd: Vicryl nr 1 på nål BP-5

7.4 Firkantete kompresjonssuturer

Kan kombineres med øvrige teknikker. Pass på at der blir avløp til vagina. Tråd: Vicryl nr 1 på nål BP-5.

7.5 Omstikking av arteria uterina og ramus ovaricus arteriae uterinae

Blodstrømmen i ramus ovaricus arteriae uterinae er reversert i graviditeten, og opptiol 30% av blodtilførselen til den gravide uterus kommer gjennom arteria ovaricae.

8.0 Akutt transfusjonspakke

Se egen prosedyre: Akutt transfusjonspakke:

HBE EK (helse-bergen.no)

9.0 Referanser

Interne referanser

Eksterne referanser

Veileder i fødselshjelp (2020) (legeforeningen.no)

Postpartum blødning (PPB) (legeforeningen.no)

Uterine compression sutures for postpartum hemorrhage: an overview - Matsubara - 2013 - Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica - Wiley Online Library

Endringer siden forrige versjon

presisert applikasjon av Celox tamponaden

Forlenget gyldighet til 16.07.2026

Lagt til metode for nedtrapping av infusjon som gis ved atoni.

Lagt til oversikt over kvinner som skal ha profylakse pga tidligere atoni (kapittel 6)