Internkontroll dreier seg om å oppfylle myndighetskrav. Internkontroll defineres som:

Systematiske tiltak som skal sikre at virksomheten planlegger, organiserer, utfører og vedlikeholder sine aktiviteter i samsvar med gjeldende regelverk.

Internkontroll er et generelt begrep som er uavhengig av regelverkets innhold. Krav om internkontroll finnes på en rekke lovområder, for eksempel etter helselovgivningen, HMS-lovgivingen, sosialtjenesteloven, matloven, og etter lovgivning om personvern og informasjonssikkerhet.

Det juridiske grunnlaget for internkontroll i helsetjenesten finnes i Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984. (§ 3).

Med hjemmel i § 7 i samme lov, er det utarbeidet Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helsetjenesten. Formålet med forskriften er å bidra til faglig forsvarlige sosial- og helsetjenester og at sosial- og helselovgivningen oppfylles gjennom krav til systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid i tjenestene.

Dette forutsetter at det er etablert et system som skal sikre at internkontrollen fungerer. Internkontrollsystemet skal vise hvilke systematiske tiltak som er iverksatt iht. hvordan virksomheten oppfyller lovkravene.

Internkontrollkravet innebærer

Beskrive virksomhetens hovedoppgaver og mål, herunder mål for forbedringsarbeidet, samt hvordan virksomheten er organisert. Det skal klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt

Ha oversikt over de krav som stilles til virksomheten og sikre tilgang til aktuelle lover og forskrifter som gjelder for virksomheten

Sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor de aktuelle fagfeltene, samt om virksomhetens internkontroll

Gjøre bruk av erfaringer fra pasienter/tjenestemottakere og pårørende til forbedring av virksomheten

Sørge for at arbeidstakerne medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes

Kartlegge farer og problemer, vurdere risiko og skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav, samt utarbeide planer og iverksette tiltak for å redusere risikoforholdene

Utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av myndighetskrav

Foreta systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten

. Internkontrollen skal

dokumenteres i den form og det omfang som er nødvendig på bakgrunn av

virksomhetens art, aktiviteter, risikoforhold og størrelse.

Internkontroll inngår som en del av Kvalitetssatsinga i Helse Vest, men oppfattes ikke som en del av kjernekvaliteten.

Helse Bergen har samordnet tiltakene for å oppfylle de generelle kravene til et internkontrollsystem. Dette omfatter i hovedsak følgende elementer:

Konsept for risikostyring

System for håndtering av uønskede hendelser

Retningslinjer for dokumentasjon og system for dokumentstyring

Kontroll og overvåking, herunder kartleggingsrutiner, sjekklister, bruk av spørreundersøkelser, selvevaluering og interne revisjoner

Monitorering av virksomheten, måling og rapportering av resultater som grunnlag for forbedring, herunder prosesskontroll og bruk av kvalitetsindikatorer.

Adm. direktør har det overordnede systemansvaret og skal påse at internkontrollen er etablert og fungerer. De praktiske oppgavene forbundet med systemansvaret er delegert til stabene.

FoU-avdelingen, Seksjon for pasientsikkerhet, har et koordinerings- og samordningsansvar for internkontrollen. Alle ledere er ansvarlig for at det gjennomføres internkontroll innenfor deres ansvarsområder.

For å administrere og overvåke internkontrollen er det etablert flere komiteer og utvalg innenfor følgende områder:

Delegasjon av ansvar for håndtering av legemidler i Helse Bergen HF

Fagråd for kvalitet og pasientsikkerhet - mandat og sammensetning

Organisatoriske forhold (smittevern)

1.0. Foretaksledelsens instruks til strålebruk i Helse Bergen HF

Interne referanser

Prinsipper for dokumentstyring i Elektronisk kvalitetshåndbok

Risikostyring og risikovurdering

Handlingsplan for internkontroll (ARKIVERT)

Sjekkliste- ledelsens gjennomgang av intern styring og kontroll

Eksterne referanser

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten