Formål

Beskrive retningslinjer for identifisering av pasient før blodprøvetaking i ulike situasjoner.

Målgruppe

Ansatte i Helse Bergen som er sertifisert i blodprøvetaking.

Definisjoner

Fødselsnummer: ellevesifret registreringsnummer bestående av fødselsdato og personnummer

Personnummer: de fem siste sifrene i det ellevesifrede fødselsnummeret

ID: fullt navn og fødselsnummer

H-nummer: Personer som ikke har eget fødselsnummer, som nyfødte, utenlandske statsborgere og pasienter som ikke kan gjøre rede for seg, får opprettet et H-nummer som erstatter fødselsnummeret.

Analysekode/ kommentarer:

IKKEID: «Pasienten manglet ID armbånd»

P60: «Pasientens identitet er bekreftet av (navn/brukernavn)»

P56: «Pasientens identitet er bekreftet med navn og fødselsdato av enten forelder, foresatt/ ledsager»

Forankring

Sikring av pasienters identitet i Helse Bergen

Veileder for transfusjonstjenesten

CLSI standard om venøs prøvetaking

EFLM retningslinje om venøs prøvetaking

Endringslogg

Ikke skriv i endringsloggen. Endringer noteres i «Merknad til denne versjonen» i Dokumentvindu.

Versjon	Endring i denne versjonen
11.01	Fjernet arkivert prosedyre D56501, "Identifisering av nyfødte ved MBF-Kvinneklinikken", fra tabell. 20.11.2023/jham

Innhold

Endringslogg	1

1.	Retningslinjer for identifisering av pasient og merking av prøverør	2

1.1	Kontroll av identitet	2

1.2	Inneliggende pasienter (somatikk og psykiatri)	2

1.3	Andre pasientgrupper	2

2.	Bekreftelse på identifisering og blodprøvetaking av pasient	3

2.1 For ansatte ved Laboratorieklinikken	3

2.2 For øvrige ansatte i Helse Bergen	3

3.	Rutiner for behandling av resultater av IKKE-ID registering	3

Referanser	3

Retningslinjer for identifisering av pasient og merking av prøverør

Kontroll av identitet

Pasient	Skal selv oppgi fullt navn og ID-nummer, og/eller fremlegge gyldig legitimasjon eller identifiseres av pårørende, personale eller andre som kjenner pasient (i det siste tilfellet skal det legges til rekvisisjonskommentar P60).
Prøvetaker	Kontrollere oppgitt ID mot rekvisisjon/etiketter. For inneliggende pasienter: Verifisere ID ved kontroll av pasientens ID-armbånd. Kontakte avdeling hvis identitet og etiketter ikke stemmer overens.
Prøverør	Merkes umiddelbart etter prøvetaking, og ved pasienten.

Inneliggende pasienter (somatikk og psykiatri)

Pasientens tilstand	Utførelse
Er bevisst, kan svare for seg og har ID-armbånd	se Kontroll av identitet*
Er bevisst, kan oppgi fullt navn og fødselsnummer, men har ikke ID-armbånd	se Kontroll av identitet*. Registrer analysen IKKEID.
se Kontroll av identitet*. Ved blodtype/pretransfusjonsprøve kontaktes personale på avdeling som må bekrefte pasientens identitet. Da registreres IKKEID og rekvisisjonskommentar P60
Kan ikke svare for seg. Har ID-armbånd.	Kontroller identitet på etiketter mot pasientens ID-armbånd.
Kan ikke/vil ikke svare for seg. Har ikke ID-armbånd	Kontakt personale på avdeling som bekrefter pasientens identitet. Registrer analysen IKKEID og rekvisisjonskommentar P60
Har H-nummer og ID-armbånd	Kontroller at H-nummer på etiketter stemmer med ID-armbånd.
Barn uten ID-armbånd der foresatte/ledsager ikke kan bekrefte personnummer	Registrer rekvisisjonskommentar P56
Nyfødte på MBF-Voss	Rutiner for identifisering gjelder også nyfødte. NB: Så snart barnet har fått eget fødselsnummer blir dette benyttet ved rekvirering og barnet skal derfor remerkes med nytt navnebånd for riktig identifisering.
Traume	Pretransfusjonsprøvar av traumepasientar, MBF-Voss Pretransfusjonsprøve av traumepasienter som innlegges i Akuttmottak

Andre pasientgrupper

Andre pasientgrupper	Utførelse
Polikliniske pasienter uten ID-armbånd	se Kontroll av identitet*
Pasienter som møter i avdeling, er ikke innlagt og har ikke ID-armbånd	se Kontroll av identitet*
Utenlandske pasienter/ turister Voss og HUS	Skjema utanlandske pasientar, MBF-Voss Registrering av blodprøver tatt på utenlandske turister og tilsendt fra utenlandsk rekvirent

Bekreftelse på identifisering og blodprøvetaking av pasient

Elektronisk signatur i Unilab eller DIPS ARENA er bekreftelse på at prosedyre for identifisering av pasient er fulgt, og oppfyller også kravet for identitetssikring som er beskrevet i Veileder for transfusjonstjenesten.

2.1 For ansatte ved Laboratorieklinikken

Unilab: Unilab - Registrering av prøvetaking

2.2 For øvrige ansatte i Helse Bergen

DIPS ARENA: Den som oppretter og skriver ut prøvetakingsetiketter vil automatisk bli lagt til som prøvetaker. Er det ikke denne personen som tar blodprøven, så legg inn en kommentar i DIPS ARENA angående hvem som er riktig prøvetaker.

Rutiner for behandling av resultater av IKKE-ID registering

Kvalitetsgruppen tar ut data fra Unilab for registering av IKKEID månedlig. Resultatene presenteres i rapport for frekvente hendelser som lagres i Teams (Sharepoint). Rådata lagres på sikker lagring, kvalitetsarbeid.

Avdelinger med flest registeringer av IKKEID får tilbud om presentasjon av temaet av fagbioingeniør ved Preanalytisk seksjon. Dataene presenteres også på nivå 2/3 ledermøter i Helse Bergen.

Referanser

Interne referanser

1.1.8-03	Sikring av pasienters identitet i Helse Bergen
13.1.13.3-03	Unilab - Registrering av prøvetaking
13.4.13.2.1-04	Prøvetaking utanlandske turistar, MBF-Voss
13.4.13.2.1-06	Skjema utanlandske pasientar, MBF-Voss
13.4.13.2.1-09	Pretransfusjonsprøvar av traumepasientar, MBF-Voss
13.4.13.5-11	Pretransfusjonsprøve av traumepasienter som innlegges i Akuttmottak
13.4.13.7-05	Registrering av blodprøver tatt på utenlandske turister og tilsendt fra utenlandsk rekvirent

Eksterne referanser

6.6.4.1.1.5.3.5 GP41-E7 Collection of Diagnostic Venous Blood Specimens
6.6.4.33.5.10 Simundic AM et al: Joint EFLM-COLABIOCLI recommendation for venous blood sampling, v1.1
6.6.4.7.1 Veileder for transfusjonstjenesten