Innholdsfortegnelse

1	Prosedyrens formål	1

2	Pasienter prosedyren gjelder for	2

3	Helsepersonell fagprosedyren gjelder for	2

4	Fremgangsmåte	2

4.1	Indikasjoner for nedleggelse av nasogastrisk sonde	2

4.2	Kontraindikasjoner	2

4.3	Komplikasjoner	2

4.4	Smittevern	2

4.5	Lokalanestesi før nedleggelse	2

4.6	Utstyr	3

4.7	Forberedelser før nedleggelse av sonden	3

4.8	Nedleggelse	3

4.9	Kontroll av sondens plassering	4

4.9.1	pH – måling av ventrikkelinnhold er anbefalt metode	4

4.9.2	Røntgenkontroll av sondeplassering er "gullstandard"	4

4.9.3	Insufflasjon og auskultasjon	4

4.10	Etter kontrollert sondeplassering ved innleggelse	6

4.11	Fiksering	6

4.12	Daglig bruk av sonden	6

4.13	Tett sonde	6

4.14	Fjerning av sonden	6

4.14.1	Utstyr	7

4.14.2	Framgangsmåte	7

4.15	Dokumenter sondenedleggelse i Meona	7

5	Definisjoner	7

6	Pasientinformasjon	7

7	Referanser	7

8	Endringer siden forrige versjon	8

Prosedyrens formål

Bidra til at nedleggelse, kontroll av sondeplassering, bruk og fjerning av nasogastrisk sonde utføres forsvarlig.

Forebygge risiko for komplikasjoner.

Minimere pasientens ubehag.

Pasienter prosedyren gjelder for

Voksne pasienter med behov for nasogastrisk sonde.

Prosedyren inkluderer ikke nedleggelse av sonde til intuberte pasienter eller til pasienter i terminal fase.

Helsepersonell fagprosedyren gjelder for

Sykepleiere og leger som har ansvar for pasienter som skal få eller har nasogastrisk sonde.

Fremgangsmåte

Indikasjoner for nedleggelse av nasogastrisk sonde

Pasienter som ikke klarer å få dekket sitt ernærings- og væskebehov pr. os.

Pasienter som ikke klarer å svelge legemidler.

Pasienter som skal drikke tarmtømmingsmiddel, men som ikke klarer å drikke fastsatt mengde.

Kontraindikasjoner

Øsofagusstriktur

Øsofagusvaricer

Høy risiko for øvre GI – blødning.

Komplikasjoner

Skade på lungevev

Skade på slimhinne i GI – tractus

Aspirasjon

Pneumothorax

Pneumoni

Øsofagusperforasjon

Trykksår i eller på nesen

Smittevern

Hånddesinfeksjon utføres før og etter sondenedleggelse, bruk og fjerning av sonden.

Nedleggelse av sonden er en ren prosedyre.

Springvann kan brukes til fukting og skylling av sonden. OBS til immunsupprimerte- og intensivpasienter brukes sterilt vann.

Lokalanestesi før nedleggelse

Lokalbedøvende gel kan lindre ubehag og redusere brekningsrefleks i forbindelse med sondenedleggelse. Erfaring viser at samarbeidet med pasienten reduseres m.h.p. å svelge underveis i prosedyren, hvis bedøvelse brukes.

Bruk av lokalbedøvende spray kan hemme brekningsrefleksen og dermed øke faren for aspirasjon. Bruk av spray må ordineres av lege.

Utstyr

Sonde, velges fra godkjent sortiment i Helse Bergen

pH – teststrimmel

Vannfast tusj til markering på sonden

Kladd/håndkle til å dekke pasienten

Pussbekken og cellestoff

Vannglass med sugerør

NB sterilt vann til immunsupprimerte pasienter som trekkes opp med steril sprøyte

ENFit- sprøyte, alt. 60 ml sprøyte med katetertip

Rene hansker

Elastisk tape til sondefiksering

Evt. elektronisk pH – måler

Evt. stetoskop

Evt. barrierekrem for å forebygge sårhet

Evt. ren stellefrakk /plastforkle

Evt. lokalbedøvende gel

Forberedelser før nedleggelse av sonden

Det er en fordel å være to personer tilstede under sondenedleggelsen, slik at den ene som ikke utfører prosedyren, kan bistå pasienten.

Informer pasienten om hva som skal gjøres.

Det kan være lurt å avtale et signal som pasienten kan gi, dersom pasienten ønsker at prosedyren skal stoppes.

Pasienten bør helst sitte godt opp i sengen eller på sengekanten (stol) med ryggen så rett som mulig og hodet foroverbøyd.

Beregne hvor langt ned sonden skal føres

Mål avstanden fra nesetipp til øreflipp og avstanden fra nesetipp til brystbeinspiss og marker med tusj.

Summer og marker målt avstand med tusj på sonden. Denne metoden er ikke presis, og kontroll av sondens plassering utover dette er nødvendig.

Skyll sonden med 10 ml vann for å sikre at mandrengen er løs inni sonden.

Legg sonden i kaldt vann for å stive av sonden. Hvis lokalbedøvende gel er vurdert som nødvendig, påføres det litt på sonden og litt i nesen.

Pasienter med svelgvansker skal ikke drikke vann under sondenedleggelsen.

Enkelte pasienter ønsker at sonden legges rett ned uten at sonden er stivet av i vann.

Dekk pasientens overkropp med en kladd / håndkle.

Nedleggelse

La pasienten eller assistenten holde vannglasset med sugerør.

Noen pasienter ønsker ikke å drikke. Sonden kan legges ned ved at pasienten svelger når sonden stopper opp i svelget og føres videre ned i spiserøret.

Før sonden inn i neseboret og bakover langs nesegulvet. Trekk sonden ut ved motstand og forsøk på nytt i det andre neseboret.

Be pasienten drikke samtidig som sonden føres forbi svelget (pharynx). Før sonden ytterligere nedover mens pasienten fortsetter å svelge. Stopp når tusjmerket når neseboråpningen.

Hvis pasienten blir cyanotisk på leppene, hoster eller brekker seg kraftig, kan dette være tegn på at sonden ligger i luftrøret. Sonden må da trekkes tilbake umiddelbart, og det må gjøres nytt forsøk på nedleggelse

Sonden må ikke tas i bruk før den er kontrollert riktig plassert.

Kontroll av sondens plassering

pH – måling av ventrikkelinnhold er anbefalt metode

Aspirer forsiktig med en sprøyte over en periode på opptil 5 minutter. Litt aspirat sprøytes forsiktig ut på pH strimmel.

Sjekk om det er sur reaksjon ved at pH er mindre enn 5,5. Dette indikerer at tuppen på sonden er plassert i magesekken. pH – test utføres hver gang sonden skal brukes til å administrere sondeernæring, legemidler eller væske.

PH-indikatoren bestilles fra Sentrallageret (avdelingen må selv bestille kort til dette produktet). Produktet heter «Indikator strips PH magesyre» og materialnummer i innkjøpssystemet er 4009787.

Kilde: Dagens praksis for kontroll av sondeplassering. Ukom

Elektronisk pH måler kan brukes på gastrisk aspirat som kan gi en mer nøyaktig pH -måling enn bruk av pH papir og er enklere å avlese.

Røntgenkontroll av sondeplassering er "gullstandard"

Røntgenkontroll brukes ved tvil om korrekt sondeleie der en ikke lykkes med å teste med pH-måling av aspirat.

Pasienter med redusert bevissthet eller samarbeidsevne bør ved innleggelse av nasogastrisk sonde få kontrollert sondens posisjon med røntgen.

Insufflasjon og auskultasjon

Alternativ kan benyttes til våkne og samarbeidende pasienter med god hosterefleks der testing med aspirasjon og pH måling ikke lykkes. Bør kun benyttes av trenet personell.

Unntak:

Skal ikke brukes ved etablering av ny sonde til intuberte pasienter eller pasienter med redusert bevissthet. Til slike pasienter bør sondeplassering første gang etter etablert ny sonde testes ved rtg gjennomlysning og notering av sondelengde ved nesebor første gang etter etablert ny sonde.

Metoden kan senere benyttes underveis i behandlingen til videre testing på etablert sonde der det ikke lykkes med pH-måling (mangel på aspirat) eller hvor pH måles >5,5. Da fortrinnsvis kombinert med avlesning av uforandret sondelengde. På videre testing av etablert sonde kan metoden også benyttes hos pasienter med redusert bevissthet eller samarbeidsevne. Bruk av metoden bør da avklares med medisinsk ansvarlig.

Metoden gjennomføres ved rask insufflasjon av 30-50 ml. luft og auskultasjon etter tydelig «boblelyd» under diafragma. Om metoden viser usikkert resultat, skal sonden kontrolleres med røntgen før den blir tatt i bruk. Metoden skal gjennomføres av helsepersonell med god erfaring i å gjennomføre prosedyren.

Figur: Prosess for å vurdere korrekt plassering av Nasogastrisk sonde

Etter kontrollert sondeplassering ved innleggelse

Fjern mandrengen etter sondeplassering er verifisert

Skyll sonden med 30 -50 ml springvann eller sterilt vann til immunsupprimerte og intensivpasienter og mandrengen fjernes forsiktig.

Fiksering

Fikser sonden når denne er kontrollert med tape til nesen.

Bruk elastisk, sterk tape, eventuelt spesialbandasje for fiksering av sonde.

Skift tapen rutinemessig, f.eks. hver 3. dag og plasser sonden på et nytt "trykkpunkt".

Unngå at det kommer drag på sonden for å forebygge trykksår i nesa. Sonden kan festes med sikkerhetsnål på pasientens skjorte.

Kilde: Sykehuset Østfold. Prosedyre Ventrikkelsonde/naso-gastrisk sonde – nedleggelse, observasjoner og seponering

Daglig bruk av sonden

Kontroller og dokumenter sondens posisjon ved nesebor minst tre ganger per døgn i elektronisk kurve. Sondens posisjon ved nesebor skal være lik som ved innleggelse.

Kontroller at sonden er i korrekt posisjon

før administrering av sondeernæring, legemidler eller væske.

hvis pasienten hoster, brekker seg eller kaster opp.

dersom sondens lengde ser ut til å ha endret eller forskjøvet seg.

hvis pasienten utvikler tegn på luftveisproblemer som andpustenhet, stridor, cyanose, hvesing eller har redusert O2-saturasjon.

Skyll sonden med minst 20 ml vann etter sondeernæring eller legemidler er gitt på sonden.

Tett sonde

Rull sonden mellom fingrene og forsøk å trekke opp innholdet i en sprøyte (2 ml).

Skyll sonden med lunkent vann.

Evt. bland ½ ts natron (Natriumhydrogenkarbonat) i lunkent vann i en 10 ml sprøyte. La det stå 2-3 minutter i sonden.

Skyll deretter med lunkent vann.

Fjerning av sonden

Fjern sonden når det ikke er indikasjon for å ha den lenger

Utstyr

Cellestoff

Rene hansker

Avfallspose

Framgangsmåte

Fjern fikseringstapen.

Be pasienten holde pusten samtidig som sonden trekkes raskt, men forsiktig opp.

Observer at sonden er intakt.

Dokumenter sondenedleggelse i Meona

Hvilken sondetype er brukt (anbefalt brukstid på sonden)

Hvordan sondeplassering er verifisert.

Restlengde på synlig sonde, d.v.s. fra nesetipp og ut til sondeenden.

Definisjoner

Auskultasjonsmetode er å blåse luft inn i sonden med en sprøyte og lytte med stetoskop etter boblelyder fra magesekken.

Aspirasjon av mageinnhold med en sprøyte og sjekk farge og utseende på sprøytens innhold.

Barrierekrem inneholder lite fett og brukes på hud som det skal klebes noe på. Den skal brukes forebyggende for å forhindre sårhet.

Enteral ernæring er en betegnelse på ernæring gitt i mage-tarmkanalen. I hovedsak dreier det seg om flytende, industrielt fremstilt ernæringsløsninger.

Lakmustest aspirere mageinnhold med en sprøyte og teste innholdets surhetsgrad med et lakmuspapir

pH – testing er å aspirere (suge opp) mageinnhold med en sprøyte og måle surhetsgraden med en pH- test for humant gastrisk aspirat. Magesaft har pH i området 1-3, hvor 7 er nøytral.

Nasogastrisk sonde eller nasogastrisk ernæringssonde er fleksible enkle lumen sonder med mandreng som plasseres fra nese til magesekk. Enterale sonder som skal fjernes innen kort tid kan også legges inn via munnhulen.

Ventrikkelsonder brukes for å tømme / avlaste ventrikkelen.

Pasientinformasjon

Sondeernæring (2017) Felles nettløsning for spesialisthelsetjenesten

Referanser

Interne referanser

1.2.1.4-01	Oppstart av sondeernæring hos voksne pasienter over 18 år
1.2.9.2-05	Håndhygiene
1.2.9.9-22	Legionella -rutiner for drift og vedlikehold i Helse Bergen

Eksterne referanser

2.40.7 Mangelfull kontroll etter innsetting av ernæringssonde – helseforetak brøt lovkravet til forsvarlige helsetjenester (2019) Helsetilsynet
2.14.3.3.1 Ventrikkelsonde - nedleggelse, håndtering og fjerning
3.2.1.5.35 UpToDate: Inpatient placement and management of nasogastric and nasoenteric tubes in adults
3.2.1.5.35.1.1 Mener dagens praksis ikke er trygg: Anbefaler å måle pH før bruk av sonde (2021) Sykepleien
3.2.1.5.35.1.2 Tankevekkende at rutinene varierer såpass (2021) Dagens medisin
3.2.1.5.35.1.3 Sondeernæring (2017) Felles nettløsning for spesialisthelsetjenesten
3.2.1.5.35.1.4 Dagens praksis for kontroll av sondeplassering. Ukom
2.43.1 Administrering av legemidler i sonde / PEG (Sykehusapotekene, 2017)
3.2.1.5.43 Informasjon fra leverandør

Endringer siden forrige versjon

April 2023:

lagt til mulighet for å kontrollere sondens plassering ved hjelp av insufflasjon og auskultasjon under gitte forutsetninger.

Flytskjema for kontroll av sondeplassering ved innleggelse og underveis i behandlingen